J.Balloon / ACLS , BLS ＆ Cardiology

VT ?

2011-11-03T13:02:00.007+09:00

HR150程のQRS幅の狭い頻拍に、アデホス(ATP)5mg を急速投与したところ、装着していた心電図モニター画面全体がこんな波形となり、HR280くらいのデジタル表示になりました。

アデホスでVTになっちゃった？？？

と一瞬思ってしまうような現象でしたが、何の事はない、心房粗動の心室伝導が低下したことで、鋸歯状波が明瞭となっただけでした。心電図モニターが鋸をR波として認識し、誤カウントしたようでした。おどかすなよー（笑）。

結局は、すぐに元の心房粗動2:1に戻りましたが、何が起ころうとも対処できるように、アデホスを使用するときは除細動器をそばに置いておく事が基本です。

しつこく、手の位置

2011-10-31T21:57:00.003+09:00

前回10/23の記事に関し、同じような経験を複数しているという方から御連絡を頂きました。都内の某救命センター。VF,MI,CPAで救命センター搬入され、自己心拍再開、PCIもうまくいったが、その後急速に貧血が進行し、ショックに陥ったそうです。結論としては、肝損傷→腹腔内出血。恐らくは胸骨圧迫によるもの。どのような機序で、肝損傷に至ったか明らかではありませんが、そんな可能性を少しでも減らすべく、正しい手の位置を守ることは、やはり、大切そう。

また、手の位置

2011-10-23T06:48:00.004+09:00

半年前にも同じような記事を書いていますが、改めて。

高齢者の心肺停止例。重症ACS➡PEAの病態（なぜか、一度もVFにはなりませんでした。）。皆さん頑張って、必死に、chest compressionしてくれました。G2010のHigh Quality Compressions。少なくとも5cm、少なくとも100回/分。より強く、より速く。ずいぶんと浸透していると思います。

上の画像は、1時間近くのCPRの後のもの。
chest compressionによると思われる、肋骨骨折（右第四）、左気胸、肺胞出血。CPR中、挿管チューブから鮮血が多量に出ていました。その後の採血で、貧血も著明に進行しました(Hb12➡6)。

反省点は、やはり「手の位置」。手の位置が胸骨からずれることが多々あり、これが上記状態を助長したと推測しています。
闇雲に、強く、速く、押しましょう、、、、では絶対にだめなんだと改めて感じました。

いつも繰り返しになりますが、chest compressionは、「胸骨圧迫」と訳されています。言葉通りの実践が大事。
胸骨（下半分）だけに力を集中させるようなcompressionを施して、少しでも臓器損傷の確率を下げることを留意しなければいけません。

また、実際のCPRの現場で是正させようとしても、なかなか難しいです。普段からシミュレーショントレーニングで、意識し続け、そして繰り返し練習をしていないと、現場での実現は難しいと思いました。

院外心肺停止に対するアドレナリンの効果

2011-09-14T13:45:00.003+09:00

Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial.
(Resuscitation. 2011 Sep;82(9):1138-43. Epub 2011 Jul 2.)

背景：心肺蘇生においてアドレナリンは長年標準的に使用されているが、生存率改善を示した臨床試験はほとんどない。この研究の目的は、院外心肺停止患者に対し、アドレナリン投与することで生存退院率が向上するか否かを調べることである。
方法：院外心肺停止患者におけるアドレナリンの二重盲検無作為プラセボ対照試験。ALSのガイドラインに従い、傷病者にアドレナリン1mgまたはプラセボ（生理食塩水）を無作為に投与しCPRを行った。一次アウトカムは生存退院、二次アウトカムは病院前自己心拍再開(ROSC)と良好な神経学的予後（CPC1-2)。
結果：研究期間中の4103人の心肺停止の内、601人を無作為に2群にわけた。不十分なデータ例をのぞいた534人が解析対照。プラセボ群262 人、アドレナリン群272人。年齢、性別、バイスタンダーCPRの有無など、両群の患者背景はよく合致していた。ROSCはプラセボ群22人(8.4%)、アドレナリン群64人(23.5%) (OR=3.4;95% CI2.0-5.6)。生存退院はプラセボ群5人(1.9%)、アドレナリン群11人(4.0%) (OR=2.2; 95% CI0.7-6.3)。うち、アドレナリン群2人以外全員はCPCスコア1-2と良好であった。
結論：心肺停止患者に対するアドレナリン投与は、自己心拍再開率を改善させたが、生存退院率改善については統計学的有意差はなかった。

アドレナリンには確たるエビデンスはないものの、心肺蘇生においては標準的薬剤とされており、こんなRCT、よくぞ倫理的に許容されたものです。しかしながら、どうやら倫理的問題を提起する意見もあったようで、予定通りに研究を進めることができず、nも予定よりだいぶ減ってしまったようです。RCTとは言え、限界も色々とあるようですが、それでも、もう少しnが多ければ生存退院率に有意差が出た可能性があり、惜しい気がします。もう二度とこんな研究はできないことでしょう。

あきらめないこと

2011-07-18T07:15:00.008+09:00

なでしこJAPAN、ワールドカップ優勝おめでとうございます。

試合をご覧になっていた方は誰もが思っていたと思います、実力の差は歴然。USAの攻撃はスピード、技術、パワー、いずれもJAPANより遥かに上です。

USAチーム、USAサポーターは、まさか負けるとは思わなかったでしょう。
試合を観ていたJAPANサポーターの多くも、正直なところ、（勝ってほしいとは思いつつも）まさか勝つとは思わなかったのではないでしょうか。

天皇杯で、Jリーグチームと高校チームが戦っている感じ（笑）。

でも、泥臭く、頑張りました。あきらめないこと、本当に大事と思いました。

２度リードされながらも、あきらめずに追いつきました。その執念、粘りは、世界一の価値があります。

当たり前ではありますが大事な大事なことを、朝早くから再認識させてもらいました。

もう１つ。
最後のPK戦の前のJAPANチームの円陣のなかで、佐々木監督が抜けるような笑顔をしていたのが印象的でした。勝利のポイントの一つだったかもしれません。

実践

2011-07-17T07:55:00.005+09:00

一昨日、昨日と、連日CPRをしつつPCPSを挿入する機会がありました。自分はPCPSを挿入する側であったのでいわゆるCPRには直接関与しませんでしたが、他の方々の懸命なるCPRを横目で見つつ手技を行いました。

以前に比し、" High Quality CPR"　"High Quality Compressions"を意識していることは明らかでした。さすが救命センターの面々です。現場も進歩しています。

強く、速く、絶え間なく、のcompressionでした。

ただ、フルリコイルの実践は、この３点より難しそうです。実際の傷病者のリコイルは、マネキンのリコイルと異なり、より確認しずらそうですが、とにかく意識し続けることがまずは大事だと思いました。

手の位置も、いい加減になりがち。"胸骨"圧迫の意識をもっと持つことが重要と感じました。

→参考

もう一つ。いずれの患者も気管挿管しましたが、やっぱり過換気になりがちでした。"過換気を避ける”ことは現場では最も難しいスキルの一つです。油断するとすぐに速くなる（苦笑）。常に、”過換気を避ける”ことも意識していないと実践が難しいと再認識しました。
ちょっと前の文献ですが、こんなものもあります。
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17130392

呼吸確認脈拍確認

2011-07-17T07:27:00.005+09:00

心肺停止の判断において、頚動脈の脈拍確認は、医療従事者でさえ難しい技術であることは以前から言われていることです。ですから、一般市民には推奨されていません。医療従事者は一応試みますが、時間をかけてはいけません。

AHAのBLS for HCPでは、意識の確認＋呼吸をざっと確認→EMS立ち上げ・AED要請→脈拍確認　の流れ。
JRCは、意識の確認→EMS立ち上げ・AED要請→呼吸の確認＋脈拍確認　。

JRCガイドラインの記載では、「市民救助者は心停止確認のために脈拍の触知を行うべきでない。医療従事者であってもCPR に熟練していない救助者は同様の対応でよい。一方、熟練救助者は患者の呼吸を観察しながら、同時に頸動脈の脈拍を確認してもよい。」　となっており、呼吸確認と脈拍確認を同時にやりなさい、とは書いてありません。

昨日のICLSコースでは、同時にやるように指導する方針になっていました。ちなみに、呼吸の確認は「見て聞いて感じて」でした。
実際に受講生が同時に行っている姿を拝見すると、ほぼ全受講生、脈拍確認がかなりおざなりになっていました。脈拍確認だけでも難しいスキルなのに、呼吸を見て聞いて感じながら同時に脈拍確認することは相当に難易度が高いと感じました。超熟練救助者限定スキルです（笑）。

AHAの流れのほうが、自然だし、技術的に習得しやすいかなという印象を抱きました。

見て、聞いて、感じて

2011-07-17T07:08:00.003+09:00

昨日はICLSに参加しました。
普段はAHAコースに関与しているので、AHAガイドラインに目を通すことが多いです。昨日はICLSですから、JRCのガイドラインをちょいとみる機会がありました。以前公開されていたドラフト版では、医療従事者の呼吸の確認は、”　呼吸の確認時に気道確保を行い、「見て、聞いて、感じて」呼吸の観察を行う　”となっていました。ところが、最近公開された確定版では、”　呼吸の確認時に気道確保を行う。”　の記載のみで、「見て、聞いて、感じて、、、、」の記載は削除されていました。おお、消えてる（笑）。

AHAは、”「見て、聞いて、感じて」を削除”を明確に打ち出していて、やることは好ましくない、、的なニュアンス。JRCは、ひっそりと記載が消えている（笑）。やっても良いけど、やらなくても良いよ、、、的感じ。微妙にニュアンスが異なります。

「見て、聞いて、感じて」を行うか、行わないかで、予後か変わるというエビデンスはないわけですから、どちらが正しいか誤りか、ということではありません。

大事なことは、死線期呼吸を見逃さないこと、時間をかけずに、次なるステップに進むことです。

リコイルと冠灌流

2011-07-06T22:50:00.005+09:00

前記事の続き。

リコイルの重要性にも触れています。

胸骨圧迫により押した胸壁がリコイルするときに胸腔内圧が下がり、大動脈に拍出されていた血液が胸腔外→胸腔内→心臓まで戻り、冠動脈の灌流を得ることも言及しています。リコイルは、静脈還流を促すだけではありません。
冠血流は、リコイル時にのみ得られると言っています。リコイル、大事です。

この図もお気に入りです。無断掲載ですが。

心臓マッサージと胸骨圧迫

2011-07-06T22:07:00.004+09:00

"心臓マッサージ" ? "胸骨圧迫" ? 　どっち？といった話題は以前も出ました。

今更（笑）ですが、AHA ECC公式日本語サイトの右上から入れる、"CPR 50周年記念シンポジウム動画配信"には分かり易い情報があります。まだ見ていない方は、一度ご覧下さい。

胸骨圧迫は直接心臓を圧迫して心拍出を得ている、というよりは、胸腔内圧を上げることにより心拍出を得ている、という話です。
心肺停止となると、循環系(血管内)全体の圧は10mmHg程になります。胸骨圧迫すると胸腔内圧が75mmHgだけ上がり胸腔内の血管全てにこの圧がかかり、10+75=85mmHgに上がり、これにより大動脈へ血液が拍出されます。静脈系は、静脈弁により血液が拍出されません。

この解説に使われている、下記の図、結構お気に入りです。

つまり、胸腔内の圧の変化がchest compressionの効果の機序であり、決して心臓をマッサージしているわけではないのです。
従って、"心臓マッサージ" はやはり不適切と考えるのが妥当でしょう。胸骨圧迫でよろしいと思います。

自分の関わるコースでは極力"心臓マッサージ"　"心マ”は使用を控えるように言っています。
かといって、いちいち"胸骨圧迫"っていうのもちょい長くて、いいずらい。ついつい"compression"と言ってしまうことが多いのが現状。

換気回数

2011-07-06T21:48:00.004+09:00

先日のBLSコース。時々、出る話題ですが、
BLSインストラクターとして、少しドキッとする質問。

呼吸停止患者（非心停止）へのBVMでの換気は、5-6秒に1回(10-12回/分)です。
心肺停止患者に高度な気道確保を挿入した場合の換気は、6-8秒に1回(8-10回/分)です。

では、呼吸停止患者（非心停止）に高度な気道確保を挿入した場合の換気回数は？

ぱっと、答えられるBLSインストラクターはほとんどいませんでした。

たしかに、BLSのマニュアル類には記載はなさそう。

ACLS provider Manualには明記されています。

ということで、5-6秒に1回(10-12回/分)でした。

High Quality Compression

2011-06-14T01:14:00.004+09:00

6週間連続で週末使って(苦笑）G2010に関わり、感じた事。
High Quality Compressionは全ての医療従事者に必須のスキルです。
地震大国日本の国民一人一人にとって震災対策が必須であることと通じるものがあるような気がします。

皆出来ると思っているけれど、殆どの人が出来ないHigh Quality Compression。
必要性は分かっている（つもり）だけれど、いざという時に出来ないHigh Quality Compression。

国家試験や専門医の実技試験に出てもよいくらいです。
これが出来ないと医療従事者でいられない世の中が将来的にやってくるような気がしてしまいます。

High Quality Compressionのためには、それなりの体力が必要です。
命を救うためのcompressionのためには、身体を鍛えなければいけません。ということで、医療従事者は必ず腕立て100回/日しなくてはいけない、、時代がくるかもしれません(笑）。 →参考記事
朝のカンファレンスで、医局員全員で腕立てとか(笑)。

High Quality CPRを教える立場にいる人に最も必要なもの、それは、それが本当に必要である！という　 " 熱意 !　情熱 ! "

今のところの結論です。

AED充電中の胸骨圧迫

2011-06-08T22:33:00.003+09:00

G2010 AHA ACLSのDVDでのAED。(ショック適応のアナウンス後の）充電中も胸骨圧迫を行っています。絶え間ない胸骨圧迫への意識が強いようです。
当ブログでもこの辺のことはかつて話題になりました。http://jblog20090211.blogspot.com/2009/02/aed.html
読み返してみて、思い出す事も多々あり、勉強になります。何事も反復です。
今時のAEDの充電時の解析継続の有無はどうなっているのかな？ご存知の方、御教授を。

気分不良の心電図

2011-05-27T22:07:00.004+09:00

さて、この心電図、なんでしょう？
中年男性、気分不良を訴えています。

完全房室ブロック、心室補充調律はHR20か、それ以下。この心電図の波はP波です。QRS波は全く出ていません。こんな12誘導心電図はなかなか珍しいですよね。心静止（asystole）の定義は混沌としていますが、AHA G2010ガイドライン(S735)には、「asystole（ventricular asystoleと表現したほうがベター）は心房の電気的活動の有無に関わらず、心室の電気的活動が同定できないもの」と記載されています。この記載からすると、これは心静止の12誘導心電図ということになりますね。。。。
しかし、一応意識はありますので、すべきことは、超症候性超徐脈の処置です。アトロピンは無効でした。同時にTCP作動、すぐさま経静脈ペーシング挿入しました。G2010でちょっとランクアップしたカテコールアミンは使わなかったなー。

胸骨圧迫による意識回復

2011-05-18T09:52:00.005+09:00

震災の影響で各種学会が中止となり、調子に乗って、AHAコースの予定を入れています。
先々週末はAHA BLS for HCP、BLS-R for HCP、先週末はAHA ACLS provider course。インストスタッフ不足で、激務だったたけにまだ疲れが抜けません（笑）。今週末はICLSとAHA BLS G2010のマテリアルを使用してのテストコース。来週末はAHA ACLS-R。自分としてはちょっとoverworkです（笑）。

一方で、本来の業務でも最近はCPRが連日のように行われています（汗）。
昨日のCPR。
受診が遅れたために、早期再灌流なされなかったSTEMI患者。入院数日後の昨日、大部屋で突然VF（ECGモニター装着していた）。ナースステーションのモニタでVF確認。私が患者のもとに駆けつけた時には看護師が既に胸骨圧迫していました。患者は意識あり、会話ができました。VFなのに意識がある？？
看護師がAEDを装着しようとしましたが、私は「意識ある人に通常はAEDつけないよ」と言ってしまいました。手動式除細動器の装着を考慮しましたが、すぐには使えなかったので結局AEDをつけました。モニター付AEDだったのでモニター観察したかったからです。波形を確認すると、やっぱりVFで、ショック適応と解析され、ショックしました（AED操作時に、胸骨圧迫を止めると患者は意識消失しました）。すぐに胸骨圧迫再開、間もなく意識回復しモニターも洞調律を確認できました。自己心拍再開しました。

結局、VFで卒倒しましたが、看護師が素早く胸骨圧迫。胸骨圧迫中は意識回復しますが、胸骨圧迫を止めると意識消失。VFはその間ずっと継続していたわけです。看護師の胸骨圧迫が素晴らしかったわけですね（笑）。余計なことを言ってしまいました。失礼失礼。

この看護師、AHA BLS/ACLS providerです。

2005→2010

2011-05-06T16:18:00.002+09:00

ちょっと寒いみたいです(笑）。

原子炉時限爆弾

2011-04-30T14:21:00.005+09:00

原子炉時限爆弾　広瀬隆　ダイヤモンド社

地震大国の日本の地に、安全性が全く保証されていない原発が乱立している危険性を説いている本です。東日本大震災のおよそ半年前の2010年8月に出版されています。

正に、今回の福島原発事故が、この本の危惧する事態そのものです。この本を読むと、今回の福島原発事故は”原発産業がもたらす暗黒時代”のほんのプロローグで、今後更なる深刻な事態が続発することは間違いない、、、という思いを抱かざるを得ません。

再処理、増殖炉、プルサーマル、、、さらに危険な状況に進みつつある原発産業。

「電力会社が、自分が何をしているかさえ、誰も分からないまま、全体が集団的な無責任体制のまま、無自覚に暴走してしまっている。」

筆者の心配が，今回の福島原発の東電のずさんな対応にも垣間みれます。

筆者の心の叫び、それでいて冷静かつ客観的分析、そして今にでも自分の身に降りかかってきてもおかしくない現実味に、引き込まれます。まだ未読の方は、御一読をお勧めします。

頻拍・頻脈

2011-04-30T09:47:00.004+09:00

先の、「徐脈ですが、徐拍ではない」　の記事に　"徐拍”は一般的でないと、書きましたが、"頻拍”はよく使いますね。
頻拍、頻脈、混同して使ってしまいますが、正確には異なるものなのでしょう。
例えば、脈なし心室頻拍 (pulseless VT)は、「頻脈ではない（脈なし）が、頻拍である」、、という解釈でよいのかな。
頻拍性心房細動の場合は、心拍数と脈拍数が大きく異なることが多いですね。

徐脈ですが、徐拍ではない

2011-04-30T09:24:00.003+09:00

中年男性。自宅血圧計で、脈拍が30台/分と遅いので心配、、、とのことで救急外来を受診されました。脈が遅い、というだけで、それ以外の自覚症状はありません。
研修医の先生が対応してくれまして、バイタルサインは安定、自覚、他覚症状ともに問題ありません。心電図を記録して、当直の私まで連絡をくれました。

「ご自宅では30台/分の徐脈のようでしたが、今は60台/分に戻っています。PVCsが出ています」

なるほど。洞調律ですが、PVCs(心室性期外収縮）の二段脈となっています。正常洞調律とPVCs合わせて、心拍数60台/分となっているようです。ただ、末梢動脈を触知してみると、正常洞調律時はしっかり触知するものの、PVCsの時はごく微弱か、殆ど触知できません。
つまり、自宅でも洞調律＋PVCsの二段脈で心拍数はおおよそ60台/分だったものの、自宅血圧計ではPVCs時の脈拍をカウントできずに、30台/分と表示してしまったものと推測されます。
病歴と諸検査よりPVCsの原因となる、急を要する疾患はなさそうで、無症候性"徐脈"、無症候性PVCsであり、とりあえず経過観察で帰宅としました。
徐脈ですが、徐拍ではない、とでも言うのでしょうか。"徐拍”という表現はあまり一般的ではないですね。。。
まあ、心拍数は必ずしも脈拍数と同じではないということです。

このような二段脈で、PVCsの拍動が極めて弱く、めまいなどの徐脈症状を呈することもあるそうです。私は遭遇したことはないですが、先日不整脈専門家先生が言っていました。

手の位置

2011-04-29T05:55:00.005+09:00

新年度になり、循環器科スタッフが1人減ってしまい、業務増。その影響がボディーブローのように効いてきています（苦笑）。やれやれ。他の病院に比べれば医師の数はかなり多い方ですから贅沢は言えませんが。。

ということで、久し振りの更新。
先日あらためて感じた事。（以前にも同じような記事を書いた気がしますが、現場は改善されていないということでしょう。。。）
肺塞栓症による、院外心停止、PEA症例。救急隊の目の前でPEAになったようで、すぐさまCPRが開始されています。搬送中、当院搬送後、合わせておよそ40分弱のCPRが施行され、自己心拍再開しています。CTにて肺塞栓の診断が付き、血栓溶解療法を行いたいところでしたが、胸骨圧迫によると思われる肺の損傷で気管からの出血が著明。結局、血栓溶解療法の施行は見合わせ、抗凝固療法のみで対処となりました。

正しく胸骨圧迫しても、肋骨骨折や臓器損傷が生じてしまう可能性は勿論あります。しかしながら、多くのケースでは、手の位置が胸骨からずれて肋骨を押してしまうことが大きく関与している印象を持っています。G2010になり、少なくとも5cm、少なくとも100回/分、強く速く押しますから、正しい手の位置を強く意識していないと余計に肋骨骨折、臓器損傷を来しやすくなります。

BLSコースで、正しい手の位置を意識すべく、胸骨が確認できる骨の図(G2005 Supplemental materials P86)をコースで提示したことがたびたびありましたが、G2010BLS for HCPs student manualにはマニュアルの本文にこんな図が載っています。より印象的ですし、指導もし易くなると思います。

肺塞栓のマネージメントには、種々議論があります。血栓溶解、PCPS、IVC filter、、、。
Circulationに、statementが出ました。参考までに。

Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association

BLSとACLSとスタッフと

2011-04-17T18:42:00.004+09:00

久し振りの更新です。最近忙しいです！　鬱病になるかと思いました！　が、にっこり笑顔を作ったら治りました（笑）。

当施設では数年前からAHA BLS for HCPは毎月定期開催していました。AHA ACLSは数ヶ月に一度の不定期開催としていましたが、ここ数ヶ月は頑張って、毎月ACLSコースを開催していました。

その影響か、以前よりも心肺蘇生教育に興味を示すスタッフが増えてきました。
ACLSコース受講を経て、その後ACLSコースにスタッフ参加し、更にBLSにも興味を抱き、BLSインストラクターを目指すひとが増えてきました。

BLSより、ACLSのほうが興味を引き易いのでしょう。手動式除細動器や、点滴、薬剤、、などちょっとかっこよく？見えますし。
その、ACLSの中で、BLSの重要性を強調することで、更にBLSへの理解が深まるのでしょう。
G2010暫定コースになり、明らかにG2005時代よりもHigh Quality CPRを強調するコースになっています。高度なACLSであっても、絶対的に重要なBLS。これを理解してくれているのだと思います。

当コースの受講生の多くは看護師、医師初めとする院内医療従事者。リアルな状況設定を意識したACLSコースを経験することにより、自分たちの職場環境の中でのBLSの重要性を認識するのだと思います。

BLSが重要であるという熱い思いを一人でも多くの人に伝え、motivationを高めることができれば、もっともっと心肺蘇生教育に携わろうという人が増えると思います。現場も変わると思います。

ただ、見方を変えれば、BLSコースだけでは、BLSが重要であるという熱い思いを伝え切れていない、とも解釈できます。このへんが今後の課題です。

速い胸骨圧迫

2011-03-27T22:20:00.003+09:00

今週のACLSコースでの話。
ある受講生がパワフルかつ激速の胸骨圧迫をしていました。
30回をおよそ11秒! 163回/分ほどに相当します。
しかし、観察する限り、しっかり深く押せているし、完全にリコイルもしているように見えます。
速すぎると、空打ちになりそうだし、、、、という思いがある反面、それを納得させる理論的根拠も希薄な気がします。AHAの言う、質の高い胸骨圧迫に矛盾はしません。
ERCでは、120回/分は越えないこと、6cmは越えないこと、との記載がありますが。

過剰に？速い胸骨圧迫のデメリットの理論的根拠をご存知の方、是非ご教授ください。

コース開催

2011-03-27T22:18:00.002+09:00

震災に関わる問題はありましたが、今週末ACLSコースを開催致しました。節電等含め被災者の方々への支援の姿勢を保ちつつ、通常の生活を再開、継続していくことが更なる支援につながり得ると考えました。
大変な時期にも関わらず、22人の方々に受講頂きました。半数以上が循環器医というこってりコース（笑）。ACLSインストラクター5人、BLSインストラクター4人参加。
全員合格し、めでたくACLSプロバイダーとなりました。質の高いCPR、チームワーク、、、良きパフォーマンスが展開されていました。アンケート結果もほぼ完璧で、受講生の満足度も高かったようです。
この時期の開催なだけに、様々な苦労がありましたが、報われる思いでした。開催してよかったです。

節電で、暖房入れなかったので、講義中寒かったのが、受講生にはつらかったかもしれません。でも皆様御理解してくださっていたようです。

節電メモ

2011-03-21T11:28:00.003+09:00

節電すべきか」という疑問に対する回答（地域別）
http://norihara.livedoor.biz/archives/51670820.html

続・「節電すべきか」という疑問に対する回答（東北電力、東京電力地域以外）
http://norihara.livedoor.biz/archives/51673468.html

本当に必要なのは「ピーク時」の節電
http://kazuyomugi.cocolog-nifty.com/private/2011/03/post-d9f7.html

東京電力の計画停電を考える
http://ameblo.jp/kazue-fujiwara/entry-10835236187.html

今こそサマータイム導入を！
http://ameblo.jp/kazue-fujiwara/entry-10836173672.html#main

Twitter

2011-03-20T12:56:00.002+09:00

今回の震災で、個人的には遅ればせながらtwitterの重要性を実感できた。

　ツイッターはそもそもアウトプットではなく、インプットメディアである。

なるほど。Twitterを理解しきれていない方、一読を。

メモ２

2011-03-20T07:02:00.003+09:00

原発関連

大前研一解説
http://genshi.seesaa.net/article/191498566.html

アメリカは、東日本大地震をどう受け止めたか
http://gendai.ismedia.jp/articles/-/2285

破局は避けられるか――福島原発事故の真相　ジャーナリスト広瀬隆
http://diamond.jp/articles/-/11514

外食しましょう。

2011-03-19T09:55:00.000+09:00

http://getnews.jp/archives/105254

http://rotamanlaser2.blogspot.com/2011/03/blog-post_19.html

メモ

2011-03-19T09:33:00.004+09:00

ハイチと日本
http://2r.ldblog.jp/archives/4309875.html

原発君
http://www.youtube.com/watch?v=ZUzBvxdnCFM

復活、買い占めするならカネ送れ、シーベルト
http://blog.livedoor.jp/buu2/archives/51239542.html

頑張れ日本

2011-03-18T00:41:00.005+09:00

「被災地の現状は、非現実的であり、ニュースで流れている情報よりも厳しいとしか言いようがありません。現地活動では心が折れました。しかし、東京からもできることが、それぞれに必ずあります。今、自分にできることを継続していく次第です。」

DMATの一員として被災地で救援活動をしてきた我々の仲間の言葉。
彼は逞しくて、心が折れるなんてことはないように見える人ですが。本当に現場は厳しいようです。
ひとりひとりが出来る事を、少しでもよいので、やらねばなりません。

こちらのブログにも大切なことが書かれています。

「今のこの瞬間に
一瞬先の心配をしながら
苦しんでいる皆がいること
今日、明日をとても不安に感じながら
避難している皆さんの事を想って
今は、皆で慎ましく
冷静に過ごしてほしい。

被災地で行われている
救助活動、救命活動、支援活動
その活動を支える行動をしてほしい。」

勝間和代さんも、3D運動を提唱しています。

「できる人が、できることを、できる限り」

こんな思いを常に頭に入れて一日一日過ごそうと思います。

Japan Earthquake: before and after

2011-03-13T20:25:00.000+09:00

http://www.abc.net.au/news/events/japan-quake-2011/beforeafter.htm

生活への影響

2011-03-13T18:11:00.009+09:00

震災のお見舞いを申し上げます。

次から次へと惨状が明らかとなり、何か貢献できることはないかと、思うばかりです。
節電や、DMAT初めとする人材派遣、様々な医療情報提供、医療相談サイト立ち上げなど、皆さん少しでも出来る事を、、という気持ちで動いております。

幸い、東京の地は軽度の余震のみで、一見落ち着いていおり、日常に戻りつつあるようですが。。。。

しかし、スーパーに行ってみると、、、、

カップラーメン売り場、、、売り切れ。。。

パン売り場、、、売り切れ。。。。

牛乳売り場、、、、売り切れ。。。。。

皆様、次に備えているようです。
牛乳などは、早くも供給不足になっているのかもしれません。

直接被災されなかった方にも、徐々に生活に影響が出てくることが予測されます。
人ごとと思わず、皆で協力し合いましょう。。。

東日本大震災

2011-03-12T17:32:00.004+09:00

先ずは震災のお見舞いを申し上げます．

すごい事になってしまいました。

個人的には、土日のACLSコースが中止になった程度の事で済んでいますが、テレビで流れる映像を見て愕然としています。

東京も、まだ余震を時々感じます。

東北方面の知人とも連絡はつきません。

大地震そのものも恐ろしいですが、続発した大津波はもっと恐ろしいです。

そして、更に続発する火災、そしてそしてもっともっと恐ろしい放射能漏れ。。。。心配です。

以下の、こんな情報もあるようです。一応頭に入れておいてください。

Fw:気をつけて！！

千葉、首都圏の方へ。千葉の製油所、製鉄所の火災の影響で千葉、首都圏では、科学薬品の含まれた雨が降ることが予想されます。傘やレインコートの使用をお願いします！

とりあえず広めて！
雨にあたらないようにしてね！

気をつけてください。

→チェーンメール、、、って情報もありますね。

まああらゆる情報は偏っている可能性がありますので、最終的には御自身で御判断ってことで。

キューピー3分クッキング

2011-03-09T18:25:00.006+09:00

キューピー3分クッキングならぬ、救急3分トレーニング（笑）。

全文無料なので、英語が得意な方は読んでみて下さい。
私はまだよく読んでいません（笑）。
アブストラクトの粗訳のみ以下参考に。

一般市民向け胸骨圧迫のみの心肺蘇生法の超簡易教育ビデオと簡易教育ビデオの効果
(Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2011;4:220-226.)

背景
バイスタンダーCPRは院外心肺停止の生存率を改善させるが、施行されないことが多い。我々は２つの仮説を立てた。(1)胸骨圧迫のみのCPRの超短時間のビデオを鑑賞した人は、院外心肺停止シナリオのシミュレーションにおいて、未トレーニングの人よりCPRを試みるようになり、(2)CPRのスキルもより良くなる。

方法と結果
本研究は前向き試験で、最近CPRのトレーニングをしていない336人の成人を無作為に4群に割り付けた。
(1) コントロール（トレーニングなし）(n=51)
(2) 60秒ビデオトレーニング (実習なし） (n=95)
(3) 5分ビデオトレーニング(実習なし） (n=99)
(4) 8分ビデオトレーニング(実習あり） (n=91)

全ての被験者が、CPRマネキンとレールダルPCスキルレポーティングソフトウエアを使用して、成人院外心肺停止シナリオにおいて、CPRの施行能力を評価された。トレーニングした被験者の半数が無作為にすぐに評価され、もう半数が2ヶ月遅れて評価された。
コントロールの12人 (23.5%) はCPRを試みることさえしなかった。全トレーニング群では2人のみ (0.7%; P=0.01) であった。全トレーニング群はコントロール群より、胸骨圧迫の速さが速く（推奨の100/分に近い）(P<0.001)、胸骨圧迫の深さも深かった（>38mm) (P<0.0001)。

結論
胸骨圧迫のみのCPRの超短時間のビデオを見た一般市民は、トレーニングしていない市民よりCPRを試みるようになり、CPRスキルにも優れる。

60秒に比すれば、５分、８分ビデオのほうが成績はよいですが、60秒でも見ないよりはよっぽど良いようで。
シンプルなHands Only CPRだからこそ、かな。
TVのCMに流したりするだけでもよいかもしれませんね。

倉敷ライブ

2011-03-07T19:31:00.011+09:00

先週末は、当初予定していなかったが急遽倉敷へ。

第20回倉敷PCIライブデモンストレーションコース

倉敷中央病院は、大変教育的なライブを毎年開催しています。健康上の理由から光藤先生はコースディレクターから退き、門田先生が重責を引き継ぎました。しかし、、蓋を開けてみれば、まだまだ光藤先生の独壇場（笑）。スーパーテクニックを披露しまくっていました。
だれがどう見ても、CABGでしょ、、、というcomplex症例も、淡々と、丁寧な手技で、奇麗に仕上げていました。
常に、ペースを保ち、平穏（を装う？）な様相は、他のオペレーターと一線を画します。結構好きです。

個人的には、珍しく体調不良。。。。先週末の新潟ICLSインフルエンザ(疑)事件の余波か。。。？

金曜夜なのに、ライブ終了しだいそそくさホテルへ。

しばし寝た後、やっぱりとふらふら郷土料理やへ。

大好物、乙島シャコ。

タコのたまご？

先週末の新潟ICLS参加時に、魚市場でみかけた　”タコのたまご”と同一か。饅頭みたいな外観だったが。。。

ビール、地酒も呑んだが、やはり本調子でなく、ホテルへ帰宅。夜中もうなされた（汗）。

一晩に、ペットボトル500mlx5本飲んだ。たまたま持参したロキソニン錠剤飲みまくり。

翌朝、ずいぶんまし。

気持ちよい朝日。

気持ちよい青空。倉敷の町並み。

不謹慎とも思われたが、せっかくの倉敷、人里離れた二階席の隅の席で、光藤テクをこっそり堪能しました。ごめんなさい。

頑張れ日本

2011-03-07T19:03:00.004+09:00

「アップル vs グーグル」（ソフトバンク新書）小川浩・林信行を読み、IT社会のトップに君臨する2社の凄さを実感し、足下にも及ばない日本企業に愕然とする。久しぶりに読んだ勝間和代著作「高学歴でも失敗する人、学歴なしでも成功する人」（小学館101新書）で言う、「ストリートスマート」（いわゆる頭の良い人、状況判断に長けている、自立心旺盛）、「アカデミックスマート」（成績重視の優等生）。さしずめ先の2社はストリートスマートっぽい。日本のそれはアカデミックスマートの傾向が強い。前原大臣まで辞任の日本政界、これもアカデミックスマート色が強い。京都大学入試の携帯カンニング事件。カンニングする学生、された大学、それを報道するマスコミ。みんな、ストリートスマートとはかけ離れているように思う。

何が悪いのか。

日本の教育？

日本全体が沈んでいく気がした週末でした。

体調悪かったせいで、考え方もネガティブなのかな？

私？私もどちらかというとアカデミックスマート（苦笑）。

おっと、成績優秀じゃないから、アカデミックスマートにも及ばない（苦笑）。

アトロピン

2011-03-01T12:51:00.003+09:00

G2010ではnon shockable rhythm(PEA/asystole)へのアトロピンのルーチン投与は推奨されなくなりました。
CJにそれに関連する論文が掲載されました。やはりアトロピンの有効性は否定的な結果でした。

Circ J 2011; 75: 580 –588

英語が苦手な方は以下を参考にして下さい。

背景
G2005ではnon shockable rhythm(PEA/asystole)にアトロピンの投与が推奨されていたが、臨床的なデータは十分ではない。

方法と結果
SOS-KANTO研究のnon shockable rhythmを呈した成人患者7448人において、アトロピンの効果を検証した。主要評価項目は心停止30日後の神経学的予後良好。Asystole6419人において、アドレナリン＋アトロピン投与群(n=1378)は、アドレナリン単剤投与群（n=5048)に比し有意に自己心拍再開率が高かった(調整オッズ比1.6(95%CI 1.4-1.7,P<0.0001)。しかし、30日後の神経学的予後良好においては2群間で有意差はなかった(調整オッズ比0.6 (95%CI 0.2-1.7,P=0.37)。PEA1029人において、自己心拍再開、30日後の神経学的予後良好については共に2群間で有意差はなく、アドレナリン＋アトロピン投与群は、アドレナリン単剤投与群有意に30日後の生存率が有意に低かった(調整オッズ比0.4(95%CI 0.2-0.9, P=0.016)。

結論
non shockable rhythmによる院外心停止患者へのアトロピン投与は、長期神経学的予後改善には寄与しない。アトロピンはPEAを呈する成人には有用でない。

心停止後の低体温療法

2011-03-01T09:19:00.003+09:00

G2010時代となり、自己心拍再開後の管理が重要視されています。特に、低体温療法、（適応あれば）早期CAG、PCIが重要です。
先の集中治療学会でもシンポジウムが開催され、今月中旬のJ-ReSSでは勿論、日本循環器学会でも取り上げられるでしょう。
最近のCirculationにも、低体温療法に関連する論文が出ていました（Circulation. 2011;123:877-886）。
VF/VTには有効だけど、PEA/Asystoleにはやっぱり有効じゃない、、ことが示唆される論文です。

英語読めるひとはこちら。
苦手な方は、下記を参考に。

心停止後の低体温療法はショック適応リズムと非適応リズムの双方に有効か？

背景
ショック適応リズム（VT/VF)による心停止から蘇生した患者に対する軽度低体温療法の有効性は確立されているが、ショック非適応リズム（PEA/Asystole)患者への導入には議論が残るところである。そこで我々は大規模コホートにより、初期心臓リズムと退院時神経学的転帰により低体温療法の予後への関与を評価した。

方法と結果
2000年1月から2009年12月の間、蘇生に成功した1145人の連続院外心肺停止患者を前向きに収集。軽度低体温療法と退院時神経学的予後良好(CPC1 or 2)の関連をロジスティック回帰分析にて定量化。軽度低体温療法はVF/VT708人中457人(65%)に導入され、PEA/Asystole437人中261人(60%)に導入された。全体としては、1145人中342人(30%)が退院時神経学的予後良好(CPC1-2)であり、VF/VTでは274/708人(39%)、PEA/Asystoleでは68/437人(16%) (P<0.001)であった。調整後、VF/VT患者では、軽度低体温療法は神経学的予後良好のオッズ増加と関連していた（調整オッズ比1.90;95%信頼区間1.18-3.06)。一方、PEA/Asystole患者では、神経学的予後良好と有意な相関は認めなかった（調整オッズ比0.71;95%信頼区間0.37-1.36)。

結論
心停止患者のこの大規模コホートでは、低体温療法は、VF/VT患者の退院時予後改善に関連した独立した因子であった。これとは対照的に、ショック非適応リズム患者の良好な予後とは関連していなかった。PEA/Asystole患者への有効性の欠如を明らかにするためには更なる研究が必要である。

教訓

2011-02-28T23:31:00.003+09:00

知人が、タクシーでゲロを吐きました。

タクシーの運ちゃん曰く、いくら奇麗にしても匂いが残るし、商売にならない。　　ごもっとも。

その間の業務の推定収入と、クリーニング代で、3-5万円を支払うのが相場だそうな。　　へー。

まあ、気持ちは分かります。ゲロ、臭いもんね。

個人タクシーでした。尚更、商売あがったり。

警察も関与しましたが、警察も相場はそんなものですよーと教えてくれました。　　そうなんだ。

ゲロ範囲も広くなく、更に一所懸命掃除して、ほぼ問題ない（と思われる）状態にしましたが、結局相場以下ではありますが、金銭お支払いし、全て決着。世の中、金です。

帰りのタクシー。個人タクシーでなく、某タクシー会社のタクシー。運ちゃんに聞いてみた。

タクシー会社所属のタクシーでは、車内で吐いても決して客に金銭を要求することはない、想定内のことだし、とのこと。へー。

本日の教訓。

飲み会後のタクシーは、個人タクシーでなく、タクシー会社のタクシーに乗りましょう。

タクシー業界にはゲロ保険って、ないのかな？
あって然るべきかなと思うけど。

勉強不足

2011-02-26T15:40:00.006+09:00

除細動の際の、充電中の胸骨圧迫の話。

今更、AHA ACLS G2005プロバイダーマニュアル英語版を見ています（苦笑）。

P43

Chest compressions should ideally be interrupted only for ventilation (unless an advanced airway is placed), rhythm checks, and actual shock delivery.

日本語版の訳は以下の通り。

胸骨圧迫の中断は，換気（高度な気道確保器具が留置されている場合を除＜），心リズムチェックおよび実際のショック施行のときだけというのが理想的である。

"actual shock delivery"は、"通電する瞬間"というニュアンスと解釈できると思います。即ち、通電する瞬間のみ胸骨圧迫を中断するのが理想であり、充電中も（通電ぎりぎりまで）胸骨圧迫できたら最高だぜ、ということでしょう。

”実際のショック施行"と和訳されていますが、このニュアンスが伝わりにくいように思うのは私だけでしょうか。

G2005から、AHAは充電中の胸骨圧迫を(推奨はしないまでも）”理想”と表現していたんですね。今さらこんな明確な記載にきづいた自分は勉強不足きわまりない（笑）。

5サイクル

2011-02-26T15:21:00.004+09:00

G2010になって、”少なくとも100回/分”の胸骨圧迫で、より速くなりました。”5サイクル”はG2005時代より時間的に当然短くなります。
AHAのBLSやACLSのアルゴリズムの図からは、”5サイクル"の記載が見当たらなくなり、"2分"の記載ばかり。もはや、"5サイクル"の概念がなくなったのかな？と思ったら、2010ハンドブックP3、P13、P78にはまだ"5サイクル"の記載がのこっていました。"about 2 minutes"の記載も残っていました。HandbookもスキャンしてPDF化していますから、文字検索ができます。つまらない検索にも役立ちます（笑）。

気分転換。

2011-02-19T21:15:00.001+09:00

ちょっと気分を変えてみました。

ATPと喘息

2011-02-17T15:42:00.006+09:00

また来た、安定したQRS幅の広い頻拍症。高齢男性。

粗動波らしきものが見えるような気もするし、変行伝導＋心房粗動2:1伝導を強く疑いました。

まあ、でもVTも完全には否定できない。。。

みなさん、どうしましょう。

G2010頻拍アルゴリズムに沿って、ATPを考慮します。

心房粗動なら、ATP投与により、心室応答が低下し、鋸歯状波が明瞭に見えるようになります。
心室頻拍なら、多くの場合、ATP投与しても頻拍は不変です。

簡単に問診すると、気管支喘息の既往あり。吸入ステロイド等使用中。うーん。

しかし、大きな発作は30年出ていないとのことでATP使用可能と判断しました。

ATP10mg急速静注。心電図は全く変化なし。頑固だなあ。

ATP20mg急速静注。。。。。あれ、あれれ？？　

患者さんはみるみる息苦しそうな様相を呈し、咳き込み、喘鳴著明　！！

激しい喘息発作を生じてしまいました。がーん（汗）。

酸素投与し、気管支拡張薬吸入、ネオフィリン静注、ステロイド静注、、、、患者さんも冷や汗かいていましたが、こちらも冷や汗。。。

なんとか10数分後には喘息発作は軽減、落ち着きました。よかった。

肝心の頻拍発作は、、、

ATP投与直後、喘鳴著明となり激しくもだえて、記録していた心電図はノイズ著明で判別不能となってしまいましたが、モニター心電図でノイズの向こうに心室応答低下したことで明確になった鋸歯状波を、複数の人が確かに目撃。

やっぱり心房粗動でした。喘息治療もあり頻拍は絶好調に継続、、、すいません、、、。

その後心室応答コントロールをヘルベッサーで行いました。反応悪く、かなり頑固な頻拍でしたが、何とか病状改善に向かいました。

ACLS プロバイダーマニュアルには、「アデノシンは気管支攣縮を引き起こすおそれがあり、反応性気道疾患を有する患者への投与を避ける。」と記載されています。

喘息患者といっても程度は様々です。

個人的には、本当にアクティブな病勢の喘息患者や、重症な発作の既往のある患者でしたら投与はもちろん避けていましたが、そうでなければ投与してしまうことは少なくありませんでした。これまで喘息の著明な発作を誘発しまった経験はありませんでした。ちょっとぴゅーぴゅーいうくらいはありましたが。

今回もATP使用の必要性が、喘息誘発リスクを上回ると判断しての使用でしたが、判断がやや甘かったようです。
このような事態にも陥りうるとして学びが多い一件でした。喘息既往を有する患者さんにはやっぱりATP投与は慎重に考えましょう。

今回のケース、ATP使用しなければどうしていたか。

安定した幅の広い頻拍。心房粗動を最も疑うが、心室頻拍(VT)も完全には否定できない。VTの可能性も否定できないので、ジルチアゼム（ヘルベッサー）やベラパミル（ワソラン）はちょい使いづらい。β遮断薬も使いづらいし、そもそも喘息あるためダメです。
問診からは発症時期不明でしたので、リズムコントロールは塞栓症のリスクも否定できず避けたいところでした。G2010頻拍アルゴリズムのプロカインアミド、アミオダロンもちょい使いづらいし、電気的カルディオバージョンもやりづらい。
おまけに左室機能も中等度低下していました。

対処が難しい症例ですね。まさにExpert consultationです。

consultationされた循環器医は、12誘導心電図一枚から心房粗動と確信し、ジルチアゼムで心室応答コントロールが妥当なところでしょうか。経食道心エコーで左房血栓チェックして、カルディオバージョンもありでしょう。

QRS幅の広い頻拍へのATP投与

2011-02-17T15:27:00.010+09:00

先日の安定したQRS幅の広い頻拍へのATP投与。

V1誘導です。

T波の頂点が2峰性になっています。心室→心房への逆行性伝導によるP波と思われます。

これが、ATP投与すると、房室(室房)伝導が断たれ、逆行性Pが無くなり、洞性Pが出現し、房室解離を呈します。
２拍目、７拍目のQRS直後のふくらみが洞性P波と推測されます。
QRS波自体は不変です。

興味深いですねー。

波形提供してくれたE先生に感謝感謝。

訂正

2011-02-16T13:55:00.002+09:00

2010Handbook の Electrical Cardioversion Algorithm

やっぱり充電中も胸骨圧迫ですね。すいません。記事訂正しました。

ACLSコース翌日

2011-02-16T01:09:00.015+09:00

週末ACLSコースを受講して頂いた受講生からメールあり。

ACLSコース受講翌日、救急外来にこんな患者さんが来ましたー！　って。

キター！　 The ACLS !（笑）。The G2010 ! （笑）　横向き波形すいません。

若年男性。単形性、QRS幅の広い頻拍。バイタル安定。

安定した頻拍。　ACLS providerの皆様、どうします？

以前の非発作時12誘導心電図と比し、軸は同じそうです。

変行伝導を伴ったPSVT？、右室流出路付近からのVT　(RVOTVT)？、、、。難しいです。

いずれにしてもG2005なら、Expert consultation。

G2010的には、、、、、、、、、、Expert consultationも勿論良いですが、ATP考慮の選択肢があります。

その受講生、G2010に準じて、ATP投与したそうです。

10mg、20mg、20mg。　(AHA的には6mg,12mg,12mgだけど。)

頻拍波形は微動だにしなかったそうです。

ATP20mgを正しく投与して、変化なしなら、それは、VTである可能性がかなり高いです。

ACLS providerなら、次は抗不整脈薬を考慮、即ち、Procaineamideあるいは、Amiodaroneの選択肢はありますが、個人的には、同期下電気的カルディオバージョンが最も安全かと思います。勿論、expert consultationしてくださいね。

ここからは、大人の世界です（笑）。

expert consultation後の不整脈専門家の対処。

不整脈専門家でもPSVTか、VTか、確たる鑑別はつかなかったそうです。

PSVT、RVOTVT、いずれの可能性を考えて、ワソランIV。無効。（子供はまねしないように（笑））

ATP30mg、40mg IV。無効。（子供はまねしないように（笑））

次は、インデラルIV。（子供はまねしないように（笑））　これで止まったそうです。

でもその後再発し、アミオダロンIV。無効。

セデーションしたら止まったそうな。

VT stormの時のセデーションは極めて有効なことが多々あります。

結論は、RVOTVT。

早々にablationしたそうです。

ATP投与した時に、QRSは不変だったが、retrograde P (II誘導等で見えるQRSの後ろの上向きの波）が消失して、房室解離を呈したそうです。これもVTを示唆する有力な所見ですね。

いろいろ勉強になります。　専門家の対処、すごいです。

繰り返しになりますが、このような症例、非循環器医なら、ATP投与せずexpert consultationが最も安全でしょう。
ATP投与もありですが、無効なら、expert consultation、或いは、電気的カルディオバージョンをお勧め致します。

ACLS G2010 暫定コース

2011-02-15T10:18:00.006+09:00

AHA ACLS G2010暫定コースの話。

点滴や薬、挿管、、、みんな大事ですが、命を救う最も重要なものは質の高いCPRとVFに対する早期除細動。

その最重要な手技の質を上げるべく、これまでのコース以上に強調しました。

例えば、G2005から言われていた、最後の胸骨圧迫から除細動までの時間を極力短く、5秒以内にする　こと。

実際はコース中に達成できていないことが多かったように思います。

今回は、これを達成すべく各インストが頑張ってくれました。

受講生の意識も上がり、充電中も胸骨圧迫を行う場面も普通に見られるようになりました。

それは危険、、、という意見も当然あります。今回のミーティングでもそのような主張をするインストラクターもいらっしゃいました。大事な意見と思います。
しかし、練習を繰り返すことで、許容範囲内のリスクで十分に施行可能と思いました。
今回のコースの最後のメガコードでは、各stationでかなり高率に5秒以内のショックを安全に達成できていました。

AHAガイドラインでは、充電中の胸骨圧迫は特に推奨してはいないと思います。ハンドブックにはそれらしきことは書かれていますが。

ERCのガイドラインでは、充電中の胸骨圧迫を推奨しています。

• Much greater emphasis on minimising the duration of the preshock and post-shock pauses; the continuation of compressions
during charging of the defibrillator is recommended.
• Emphasis on resumption of chest compressions following defibrillation;in combination with continuation of compressions
during defibrillator charging, the delivery of defibrillation should be achievable with an interruption in chest compressions of no more than 5 s.

それに伴う救助者の危険は大変小さく、手袋をしているとより安全。焦点は、ショック前のポーズを最小限にするために迅速な安全確認をすることにある。

• The safety of the rescuer remains paramount, but there is recognition in these guidelines that the risk of harm to a rescuer from a defibrillator is very small, particularly if the rescuer is wearing gloves. The focus is now on a rapid safety check to minimise the pre-shock pause.

感動

2011-02-15T10:12:00.002+09:00

かん‐どう【感動】
［名］(スル)ある物事に深い感銘を受けて強く心を動かされること。「深い―を覚える」「名曲に―する」

先日のBLS for HCP

受講生（循環器医）のアンケート。看護師インストラクターへの言葉。

「　丁寧な対応で感動しました。ありがとうございました　」

” 感動 "とまで言わせられるインストラクターはなかなかいません。素晴らしいです。

感動させるインストラクション。それを生み出すものは、なんでしょう。　

本当に質の高いBLSが必要なんだ！！！！！！！！という、熱意かな。

G2010 胸骨圧迫

2011-02-15T09:48:00.007+09:00

AHA BLS for HCP　G2010暫定コースで感じたこと。

胸骨圧迫の重要性が更に強調され、強く！速く！少なくとも100回/分、少なくとも5cm!　と強調しまくると、確かに、強く、速くなります。しかし、140-150回/分程の猛スピード胸骨圧迫が散見されるようになりました（苦笑）。さすがにリコイルが甘くなります。リコイルの評価は結構難しいのですが、30回の圧迫を終了し、人工呼吸に移行すべく手を胸壁から完全に離した瞬間に、今までのリコイルが完全だったか、不完全だったか、が分かり易いと思います。注目の瞬間です。

強く速くと同じように、完全なるリコイル！も強調せねばいけないことを痛感しました。完全なリコイルを意識し、実践すれば、自ずとスピードは下がってきます。完全なリコイルを達成できる範囲で速く！　という感じで、概ね110-120/分くらいに落ち着く人が多そうです。

ただし、マネキンでの話です。リコイルの特性はマネキンと実際の人間では異なります。最適なスピードは110-120/分くらい、、とは言い切れません。
実際の人間で、完全にリコイルかつ速い胸骨圧迫がどの程度のスピードになるか。単に人間といっても個人個人で当然異なってくるでしょう。体格や年齢、骨のしなやかさ、、、、。また、同じ人間でも経過中に肋骨が折れたりすると、リコイルの特性は変わってきます。

CoSTRでは上限は不明としていますが、ERCやARCは胸骨圧迫の速さの上限を120回/分と一応言及しています。確かに、そんな印象をもちますし、反対はしませんが、120という数字が一人歩きして、最善のテンポは120/分と誤った認識をもつようになったりすると、あまりよろしくないとも思っています。

常に、完全なリコイルを意識しつつの強く（少なくとも5cm）、速く(少なくとも100回/分）の胸骨圧迫。最適な速さは傷病者によって異なると思います。
そんなことをうまく伝えられればよいなと思いました。

ちなみに、ERCは胸骨圧迫の深さの上限も6cmとしています。5cmとか、6cmとか、測れないよなあ。

ほっと一息。

2011-02-14T23:55:00.003+09:00

先週末の3連休は、金はBLS-R、BLS、土日はACLSの計３コース開催でした。

総受講生数約60人。多くの方が受講してくれました。

当施設初のG2010暫定コースのこともあり、参加インスト、スタッフも多く、盛況なコースとなりました。

それぞれの立場の方が、それぞれの学びを得て、それぞれに充実した時間を過ごしました。本当に良い３日間だったと思います。

そんな場をセッティングできて、自分としても本当に嬉しく思いました。苦労が報われます。

御参加頂いた方々、御協力頂いた方々、本当に有り難うございました。

４日連続で飲み会してしまったのが、反省点です。いつもお酒が反省点（笑）。

でも飲み会も充実してました。熱き思い熱き語りあり、熱き出会いあり、寝げろあり、携帯紛失あり、電車寝過ごしあり、、、（笑）。

まあ、半分以上覚えていませんが（笑）。

G2010暫定コースの内容に関しては、また改めて記事にしようかと思います。結論は、結構良い！　という感じでした。

今日は早く寝ます。

2010Handbook の Electrical Cardioversion Algorithm

2011-02-08T11:24:00.009+09:00

今週末は自施設でのAHA ACLS G2010暫定コースを予定しています。遅ればせながら（笑）、先日2010Handbook of Emergency Cadiovascular Care for HCPを購入し、更に遅ればせながら（笑）、パラパラと見ております。へえ。ちょっときづいたこと。

P13 Electrical Cardioversion Algorithm。

除細動の時のパドルの押しつけが、"about 15-25pounds" になっています。約6.8-11kgということですね。ACLS resource Text P41には" at least 25 pounds"と記載されています。
まあ、6.8kgも、11kgも、感覚的によくわからんからどうでもよいかもしれませんが（笑）、なぜ変わったんでしょう。なにか、推奨が変わる根拠でもあったのかな？　12kgで押し付けて肋骨が折れたとか（笑）。

もう1点。同ページ。

パドルもしくはパッドを付けて、充電ボタンを押し、充電完了した(fully charged) とき、安全確認の言葉を発します。「3つ数えてショックします、、、皆さん離れて、、」などと言う訳ですが、注目すべきは、" Chest compressions should continue until this anouncement."という記載。
フル充電後安全確認の言葉を発するまでは胸骨圧迫継続すべき、、、つまり充電中は胸骨圧迫せよ、、と解釈できます。2005まではこんな記載はなかったように思います(10秒以上充電がかかる旧式除細動器の時の対応の記載はありましたが）。。うん、うん、納得です。最終胸骨圧迫から通電まで5秒以内を目指さないといけませんものね。コースでも、現場でも、これが達成できていることは大変少ないですものね。
個人的には、やっぱりこの方法がよいと思っています。

2/16再訂正しました。やっぱり充電中も胸骨圧迫ですね。

窒息と院内AED

2011-02-05T10:58:00.004+09:00

心不全で入院中の高齢者。病状は改善傾向で退院間近。大部屋。ADLはベッドサイドへの移動がやっとできるか、できないか、くらいの方。食事はベッドをギャッジアップして自分で食べます。
ある日の夕食中。同室の他患者への用事で看護師が訪室すると、向かいのベッドでぐったりと斜めにもたれかかっている患者を発見。ベッドのテーブルには夕食があり、口の周りや、ベッドサイドには食べ物が付着、散乱していたとのこと。
反応に呼びかけなく、看護師は緊急ナースコールボタンで緊急要請。
看護師は、一見して窒息と思ったとのこと。頚動脈は触知
したとのことで、ベッドを平らにして、口腔内を除いたところ食物があったのでそれをかきだした。心電図モニター（ベッドサイドではなく、ナースステーションで見れる）がもともと装着されていた方で、ナースステーションでモニターを確認した他看護師、研修医らがやってきて、「徐脈傾向」との情報。早々に持参されたAEDを装着。AEDのモニター（モニター付きAED）で更に徐脈傾向になっており、相変わらず反応はなく、そして再度脈拍触知を試みたところ触れなさそう、ということで、その時点でCPR開始。AEDの解析が始まると、当然胸骨圧迫中断。ショック適応なし。CPR再開。その後、ACLS、気管挿管等も施行し自己心拍再開はしました。

看護師・研修医の皆さん、懸命な心肺蘇生行為をしてくれました。迅速な対処で感謝です。
しかし、何事も振り返りが重要です。

重症心疾患を有する高齢者ですので色々な可能性があり、病態を断定することは難しいですが、仮に窒息とした場合。後から見直してみると、窒息で意識消失しているのであれば、視認できる口腔内食物を書き出した後（たとえ脈拍触知できていても）すぐさま胸骨圧迫開始となるのでしょう。
初めに脈拍触知はできたそうですが（この判断も難しいですよね）、どこかの段階でPEAに移行したと思われます。この移行の判断は大変難しいと思われます。だからこそ、窒息で意識消失した場合は（異物排出の期待とともに）いつでも移行しうる心停止に備え胸骨圧迫を開始することが望ましい、ということが良く理解できます。
心肺停止と判断していない段階からAEDを装着してしまうことは推奨できることではありません。心電図波形を見たかったそうです。心停止の判断は心電図モニターではなく、身体所見による、ということは皆、頭では分かっているはずですが、とっさの危機的現場では発揮できないことが良く有ります。
ナースステーションで確認した心電図波形はVT,VFでなく、かつ臨床状況として窒息が疑わしい。このような患者が、仮に心停止であってもAEDを装着することは、胸骨圧迫中断の助長につながります。可能ならばマニュアル式除細動器の装着がベターです。まさにこの文献に示されていることにつながりそうです。
AEDの使用を考慮したときに、良く病態を考えて装着するか否かを判断せよ、、、と看護師には指導することは難しいでしょう（苦笑）。院内AEDの使い方についてはなかなか一筋縄にはいきません。

まあ、後からならなんとでも言えます。すいません。
難しい問題はあるものの、このような経験が成長の糧になります。

週刊現代

2011-02-04T06:26:00.007+09:00

週刊現代、オヤジ系の週刊誌ですが（笑）、2/12号に、今ノリノリの慈恵医大病院の特集記事。手術数日本一の病院だそうです。

血管外科大木隆生教授、脳神経外科村山雄一教授など、若きリーダーらの活躍ぶりが書かれています。確かにかっこいい。
新しいデバイスの開発などクリエイティブな面でも２人は共通しています。
そんな記事の何気ない言葉。
村山教授が、手術に見学に来た学生に向けた言葉。

「手術を覚えるのではなく、これよりもっといい方法はないかと考えながら見て」

これ大事なことです。
与えられたもの、今行われていること、常識と思われていること、、、これが当たり前、これが正しい、これが最高と思ってはいけない。
もっとよいものは無いか。常に、現状に満足しない姿勢を貫くことで、クリエイティブな姿勢が養われてゆくのでしょう。

心肺蘇生法もそう。今のガイドラインが最高というわけではない。もっと良い方法はないか、よいアルゴリズムはないか。
心肺蘇生教育もそう。AHAが最高というわけではない。
AHAコースではレッスンマップに従うけれど、もっと良い方法は。もっとよいシステムは。

子供の教育も。
先生の言う事を何も考えずに素直に聞く子供。良い子ですね。
しかし、それは本当か？、先生が常に正しいとは限らない、、、と常に疑いを持つ事も大事です。
そのような子供は、延びる子でしょう。

私は、、、何の疑問も持たずに素直に生きてきましたから、平々凡々になってしまいました（笑）。

Galaxy Tab

2011-02-02T23:15:00.011+09:00

自分で書籍を裁断しScanしてPDF化した、いわゆる自炊書籍は500冊は軽く越えています、たぶん。
ScanSnapも裁断機も、自宅と職場に各々1台ずつありますから（笑）！

自炊書籍含めたPDF類は、これまではMacBook Airや、自宅ではMacBook Proで読んでいましたが、もっと気軽に読みたい、出先でバッテリーも気にせず気軽に読めると便利と思っていて、良き電子書籍リーダーを模索していました。iPhoneは愛用していますが、書籍を読むには小さすぎます。iPadも大変魅力的で購入も考えましたが、サイズ的に大きいのはよいですが、その分ちょい重い。。。。
そんな中、先日、ほぼ衝動買いに近い形で、Galaxy Tabを購入してしまいました!

Docomoのpocket WiFiとセット販売で9000円くらいでしたから、まあまあお得。それまで愛用していたEMobileのUSB型データカードは解約しました。Docomoの策略にはまり（笑）、さらばEMobile !
さて、Galaxy Tab、結構良いですね。大きさは、iPhoneとiPadの中間くらい。片手で持って操作可能。コートのポケットにもぎりぎり入るくらいの大きさ。画面はiPhoneよりは遥かに大きくて、遥かに見易い。
大きすぎず、小さすぎず、絶妙のバランスかなと思います。画面の操作性はiPhoneのスムースさには及ばないものの、それに近いくらいの質は保てています。ストレスは殆どありません。Samsungなかなかやります。日本メーカーを越えているかも。
まだまだ使い込んでいないですが、今のところまずまずの使い心地です。500冊以上の自炊書籍がポケットの中です（笑）。

唯一困っていることは、自炊のPDFファイルによっては、うまく読めないものがあること。これは困る。。。。読んでいたらエラーが出てしまう。

ご機嫌に読もうとすると、、

A system error was encountered...なるメッセージ。。。。

肝心の（笑）ACLSプロバイダーマニュアルやBLSプロバイダーマニュアルを開いていると、頻繁にエラーがでて読めなくなります。原因は、よくわかりません。ズームアップするとエラーになり易い。ファイルのサイズによるのかな？？だれか情報あれば教えて下さい。PDF Viewerを色々試してみて、克服できるとよいと思っていますが。今のところベターなViewerは、普通のAdobe Readerですが、エラーは出てしまいます。

BLS for HCP G2010暫定コース

2011-01-23T14:13:00.005+09:00

はじめて、BLS for HCPのG2010暫定コース(更新コース、通常コース）にお邪魔しました。所用あり、通常コースの途中で退席しましたが、拝見した限りは試行錯誤しながらも、順調な運営でした。

DVD操作、進行を担当する者にとって、DVDのABC部分の扱いが一つのポイントでしょうか。ABCを流さず飛ばしたり、早送りしたりとスムースにできればよいですが、なかなか器用なDVD操作が皆にできるわけではありません。ABCをそのまま流しつつ、言葉で補足するのが自然でしょうか。決まった方法はありませんが、受講生の混乱を招かないよう気遣う対応が必要と思いました。

(ITCの内規で)ABCのassessmentのPWWを飛ばしたら、その後の実習で脈拍触知の方法がおろそかになりがちな現象が生じました。ABCのPWWをやらせるのもおかしなもんだし、どうすればよいのかな。CABの実習でしょうか。いずれにせよ、脈拍触知方法のやり方を指導する時間は作るべきかもしれません。

インストとして、一番戸惑う部分ははやり、初めの呼吸確認でしょうか。
briefly checks for no breathing.....とありながら、5-10秒かける点。

「ざっと、５秒かけて確認しましょう！」　　矛盾してる感じ（笑）言ってて恥ずかしく感じるのは自分だけ？（笑）

Instructor Networkのonline BLS updatesでは、脈拍確認の時に同時に呼吸も確認すべき、、、なる言葉もあったから、尚更、初めの呼吸のcheckは”briefly”で良いような気がします。
G2005では反応確認で、反応なければすぐに救急通報AEDでしたが、G2010では、素直にやれば、反応確認に続き呼吸確認をしますから、G2005のときより5秒程救急通報が遅れます。この遅れが、違和感ありありでした（笑）。
チェックリストには順番が指定（HCP：反応→呼吸→通報（HS：反応→通報→呼吸））されていますが、ぶっちゃけどうでもよいでしょう。そこにサイエンスはありません。反応の確認は当然一番先にするとして、呼吸確認、救急システム立ち上げ+AED要請はどちらが先でもよいでしょうし、ついでに言うなら、脈拍確認を含めたこの３つの順番もどうでもよいのでは。重要なことは、迅速にcompressionを開始することでしょう。
G2010の正式マテリアルでは、受講生もインストラクターも、違和感なく、自然に受け入れられるような形になるとよいなと思いました。

近々当施設でもBLS for HCP、ACLSの2010暫定コース開催予定です。多いに参考になりました。有り難うございました。

タバコ嫌い

2011-01-23T13:44:00.005+09:00

先日院内開催のICLSに参加しました。コースそのものはparamedicalの面々が活発に活躍して、滞りなく終了致しました。その後インストラクターの懇親会がいつものように開催されました。自分は、緊急カテで呼ばれてしまい、最後の３０分くらいのみしか参加できませんでしたが、いつも以上に相当に激しい飲み会だったようで。。。。それはそれで問題ですが、個人的に、気になった事はタバコです。貸し切りの飲み屋に入った瞬間、タバコの煙充満。いつもそうですが。。。結構な人数の方が喫煙しておりました。
タバコは吸っているひとは自身の健康を害することは自己責任でやむを得ないとして、しかしながら、自身のみならず、周囲に迷惑をかけることが大問題です。

あるデータによると、受動喫煙により虚血性心疾患や脳梗塞リスクは30%増え、その他呼吸器疾患等も当然増えます。家庭の受動喫煙で全死亡リスクが34%増加したとのデータもあります。受動喫煙は環境基準を２万倍上回る重大な環境汚染問題と考えられます。
受動喫煙による命の危険を測る指標として、微小粉塵濃度(PM2.5)というものがあるそうです。空気力学的直径が2.5umまでの粉塵濃度（PM2.5)が10ug/m3増加すると全死亡が24時間で1%（急性影響）、年間で6%（慢性影響）増加するとのこと。
商業施設内PM2.5の図です。

自由喫煙の居酒屋は、700ug/m3とのこと。"緊急事態”を越えている感じです。。。ががーん。

命を救うための心肺蘇生教育活動をしているはずなのに、周りの命に悪影響を与えている可能性。寂しくなります。
禁煙してほしいなあ。
自分の周囲のAHAインストラクターにはそんな人はいません。

参考、出典：禁煙学　改訂２版　日本禁煙学会編

2011

2011-01-01T22:52:00.005+09:00

明けましておめでとうございます。
おかげさまで、正月はのんびり過ごさせて頂いています。
それも、今なお、病棟で格闘している初期後期研修医先生方のお陰でございます。

なんとか恩返ししたいと常々思っています。乞うご期待(笑）！

ブログも、ペースダウンしつつ、地味に継続できています。
皆様のお陰でございます。感謝、感謝、感謝の気持ちで一杯です。
今年も宜しくお願い致します。

個人的には、、、、

やっぱ、原酒だよね。
飲み過ぎだよね。
やっぱり。
へへ。
おやすみ（笑）

へっへっへっへっへっへっへっへっへ。ぐう。

院内AED

2010-12-29T22:19:00.006+09:00

Automated External Defibrillators and Survival After In-Hospital Cardiac Arrest

1ヶ月以上前の論文です。まあ、一言で言えば、院内でのAED使用の有効性は見いだせなかった、という趣旨です。心肺蘇生に携わる者にとっては、なかなかimpressiveです。
Kim先生が詳細に解説してくれています(ありがとうございます。勉強になります）。こちらをどうぞ→　①　②。

心肺蘇生教育に携わっている優秀な中堅看護師さんが、この論文を読んだらしく、院内教育でAED教えているのに、、困惑してしまいますとの御意見を最近頂きました。
院内でのAED使用は”有害である”などとネット上で過激な言葉で紹介されたりもしていましたが、それは言い過ぎでしょう。手動式除細動器よりは劣っている可能性が示唆された、くらいにしておいて欲しいものです。
この研究はRCTではありませんし、数々の限界はありますので、決定的なことは言えませんが、大きなRegistry(NRCPR)のデータだけに、やはり無視はできないことも事実です。

院内心停止は、院外心停止と異なり、PEA、Asystoleの割合が多いことが特徴的です。このNRCPRではPEA/Asys80%、VT/VF20%ほどです(院外心停止ですとVT/VFは45-71%ほど）。ちなみに、NRCPRよりnの桁が2つくらい少ないですが、日本の院内心停止のレジストリーでも、PEA/Asys70%、VT/VF30%とPEA/Asysが多いです。
病院の主要科や規模、急性期病院か否か等によっても大きく異なってくるでしょうが、全体としては、院内心停止は、院外心停止とは明らかに質が異なります。基礎疾患を有している人や全身状態が悪い人が多い（病院だからあたりまえ）ことが影響していると推測されます。PEA、Asystoleですと当然ショック適応なしですから、AEDを使用すると、パッドを貼って、解析する時間の分、胸骨圧迫時間・回数が少なくなるわけで、これがAED使用の蘇生率悪化に影響を与えている因子の１つとなっていると推測されるわけです。

この論文は、AEDの限界を示唆する一方で、胸骨圧迫の重要性の更なる裏付けとなりうるものではないかと思います。やっぱり、絶え間ない胸骨圧迫が極めて重要だ、と。胸骨圧迫の重要性を示唆する論文と考えれば、心肺蘇生教育の場でも、べつに困惑することもないでしょう。

解析中、充電中も胸骨圧迫継続が可能なAEDが開発されれば、このAEDの限界を打破できるかもしれません。
こんなこともありましたし、この記事の最後の論文の"Hands-On Defibrillation"のように、手袋して胸骨圧迫すればショック中も感電しないので、充電〜ショック中も胸骨圧迫継続可能になることも有り得る？（笑）

現状の院内においては、訓練された医療従事者（現状の日本なら訓練された医師のみでしょう）であれば、AEDではなく、手動式除細動器を使用すべきと考えざるを得ないでしょうから、心肺蘇生教育の場では、受講生のレベル次第で、その旨お伝えすることになろうかと思います。AED使用の際には迅速、かつHigh Quality CPRもお願いしますね！っと念を押すことも重要でしょう。

今後この論文が、ガイドラインやプロバイダーマニュアル等に反映されてくる可能性もありますよね。。。どうなのかな。

上の論文を読んだ看護師さんは、近い将来日本版ナースプラクティショナーの先駆けとなる辣腕看護師養成の大学院に通いスキルアップに励んでいる方です。だから、英語の論文も読むわけです（ぱちぱち）。ナースであっても、訓練されていれば手動式除細動を施行可能になりえるか。そんな可能性を支持しうる論文かもしれません。その看護師さんの研鑽のモチベーションにもなりえるかな。

大掃除

2010-12-29T21:49:00.005+09:00

大掃除の季節です。”捨てる”系の本は多数ありますが、最近、こんな本を読んでみました。

「モノのために家賃を払うな!~買えば買うほど、負債になる」　あらかわ菜美

まあ、どの本も似たり寄ったりですが、ちょっとこの本、面白かったです。モノに対する考え方が変わりました。題名に内容がよく凝縮されています。

モノで埋めつくされた空間は、たんなる「物置き」でしかない
「物置き」のためではなく、「ゆとりある空間」に大切なお金を払っていく
いらないモノでお金を失う。
モノに家賃を払わない。
使わないモノに、道具としての価値はありません。つまり、使用頻度が高ければ高いほど、モノとしての高い価値かあるのです。
収納するモノというのは、あまり使わないモノなのではないでしょうか。使わないモノは、いらないモノ、ムダなモノです
使わないモノにスペースを奪われていることのほうがよほど、「もったいない」とは思いませんか。買ったこと、もらったことが、そもそも間違いだったのです
残しておくべき服は、「それを着て外に出かけられる服」だけにしましょう

自分も単純ですから、すぐに影響されて、結構、モノを捨てています。お陰で、病院のデスクは奇麗になりました（笑）。
無駄な買い物も減ると思います。

つぶやき。

2010-12-28T23:00:00.006+09:00

今日。

若年男性。ERでCPAになり、CPR。カテ室でPCPS。みんな協力してCPR！
経験豊富な優秀な救命センターの後期研修医や、初期研修医。一生懸命CPRしてくれました。
カテ台の上でのcompressionは大変やりづらいのは百も承知ですが、それでも、High Qualityとは言い難い。残念。

みんな出来るつもりでいるBLS。意外と難しいBLS。わかっちゃいるけど、意外とできないBLS。

院内オリジナルのBLS講習会や、院内ICLSなど、それなりに教育機会がある当院でも、こんな程度。

そんな講習会で指導している者のスキルも、現場では必ずしもQualityは高くない。

Qualityが高くないことを、恐らく誰も認識していない。

心肺蘇生教育において、日本独自のシステムと、AHAのシステム、大きな差を実感します。

まだまだ伝えなければいけないこと、、、、あるなあ。。。。。とひしひし感じた夜でした。仕事納めだったけど。

よっぱらい更新ですから、気にしないでください。おやすみなさい。

G2010 Adult Cardiac Arrestの疑問点

2010-12-26T07:27:00.004+09:00

G2010 Instructor Updateの際、出た意見。Adult Cardiac ArrestのAlgorithmについて。

Box.10の次のrhythm checkでorganized rhythmが出た場合、どこに進めば良いのでしょう。このflow chartを純粋に辿れば、pulse checkせず？、Box.11に進んで2分間CPRを追加することになってしまいます。ほんとかいな？？？　もっともな意見です。

普通に考えれば、Box.10終了後organized rhythmが出たら、pulse checkをして、脈拍触知するようなら、Box.12に進むわけで、その矢印も本来必要ですね。もうguideline、Handbookは出版されていますから、直しようがないですね（笑）。

G2010 instructor updatesメモ

2010-12-26T05:24:00.009+09:00

昨日はG2010 instructor updatesに参加しました。Facultyの先生方はお忙しい中準備も大変だったようです。感謝致します。
内容は、GuidelineやAHA Instructor Networkから得られる情報以上の目新しいものはあまりありませんでしたが、良き再確認にはなりました。

謎も多いです。皆さん御指摘のように、BLSの呼吸の確認は手短に、、、という割にはcheck listではしっかり５秒以上10秒以内、、なる項目があります。手短かにscanするんじゃないようです。
ただし、HeartsaverのAdult/Child CPR and Infant CPRのcheck listの呼吸確認の部分には"5秒以上10秒以内"の記載はありません。記載漏れなだけ？
呼吸確認のscanの際には、服は脱がせる？いつ脱がせるんでしょう。HCPのCAB sequenceのビデオでは服がはだけている状態でscanしています。Heartsaverのビデオでは服来たままscanしています。Heartsaverのchecklistには、呼吸の確認の後、"Bares victim’s chest and locates correct hand (infant: finger) position"のcheck項目がありますから、この時点ではだければよいのでしょう。
反応ないだけではだけさせたら、一歩間違えれば誤解が生じかねません（笑）。
BLS for Healthcare Providers Student Manual Comparison Sheetには「Compressions should be initiated within 10 seconds of recognition of the arrest.」とあり、隣接する文面から解釈すると、" arrest "とは、脈拍触知しない、ということではなく、反応なく正常な呼吸がないと判断した時点を意味しているのでしょうか。その時点から、救急システム立ち上げ・AED要請→脈拍確認→胸骨圧迫開始までが10秒以内にすべし、、ということですね。忙しいですね。脈拍確認は5秒でお願いします（笑）。”10秒"にはあまり意味はなく、迅速にやりましょう、という解釈が妥当そうです。
HeartsaverとBLS for HCPの手順の相違も整理されました。ふんふん。異なる手順のHeartsaverのskill check listが存在することも指摘されていました。こちらのページでも大変分かり易く解説されていました。
CoSTRには、難治性VT/VFにNifekalantが有用である可能性が記載されていますが、USAでは認可されていない薬剤であり、当然AHA guidelineにも記載はありません。AHAのものではあっても、その日本語訳のmaterialには、Nifekalantの注釈をつけてもらうのが我々の現場にはよりpracticalと思われ、その旨AHAに意見しているそうです。
Continuous waveform capnographyは、挿管の確認における使用についてはClass I,LOE Aなんですね。これは是非導入せねばいけません。ちなみに、CPRの質の評価についてはClass IIa〜bといったところです。

蘇生後の低体温療法はVFでは、一応Class Iですが、「nも少なくて、たいしたエビデンスはないんです」だそうで。そうなんだ。今後我々日本がエビデンスを作っていかねばならない分野ですと大先生は御意見されておりました。その通りですね。言葉だけでなく、大先生のJ-Hypoも頑張っています。

G2010のmaterialが出そろうまでのinterim trainingの運営もまだ不明確な部分があります。ABCとCABが入り乱れて混乱しそうな気もしますが、ネットを拝見していると、既にG2010interim trainingを開催しているTCも有るようです。早い！

G2010とは全然関係ないですが、CPR50周年といった話題から、CPRの歴史が紹介され、その中で"closed-chest cardiac massage"なる1960年のJAMAの文献が提示されてました。なるほど、こんな言葉があるんですね。あわててメモしてしまいました（笑）。

今日のちょい当てエコー

2010-12-21T23:18:00.007+09:00

中年男性。突然の胸背部痛で緊急搬送。救急外来に搬入された瞬間、後期研修医、看護師、自分の3人で、バイタル測りつつ静脈路確保試み、12誘導心電図記録。搬入時血圧230/160mmHg、PR70bpm、SpO299% (6LO2）。12誘導心電図記録は明らかなST変化はなさそう。血圧高いので、とりあえずニトロ舌下。

12誘導心電図の記録が終わるとほぼ同時くらいでちょい当て心エコー。描出不良だが、左室は良く動いていそう。上行大動脈に明らかなflapなし、ARなし。心嚢液なし。胸骨上窩から大動脈弓部を覗くと、、、おお！やっぱり！

大動脈弓遠位、左鎖骨下動脈分岐直後から可動性を有するflapあり。急性大動脈解離の確定診断。恐らくStanford B型。
搬入後５分もかからず、診断がつきました。ちょうど静脈路も確保できたので、ミリスロール、ペルジピン、インデラルでガンガン降圧！人手が増えて、モルヒネオーダー。血圧落ち着いたところで、痛みも和らぎ、造影CT撮影へ。案の定、急性大動脈解離Stanford B型でした。

今日も、エコーが役立ちました。

ちょい当て心エコー

2010-12-19T21:54:00.011+09:00

30代男性。失神に続発する胸部不快にて救急搬送。手が空いていたので、救急外来でエコーやら、除細動器やら、万全の準備を施し待機（笑）。
搬送中病態が悪化し、血圧70/、心拍数30台の完全房室ブロックだったそうで、当院搬入時は意識清明も、顔面蒼白！やばいかなーという感じ。静脈路確保を試みつつ、並行してすぐに12誘導心電図記録、、、と同時にスタンバイしていた心臓超音波でちょい当て。
12誘導心電図記録される前から、エコーですと一目瞭然。下壁領域の広範な壁運動低下、右室も壁運動低下。心嚢液なし。大動脈基部拡大なし、flapなし、大動脈弁逆流なし。急性大動脈解離はなさそうです。右冠動脈近位部を責任とする急性下壁心筋梗塞、右室梗塞合併。その他の機械的合併症はなさそう。
12誘導心電図が記録が終わる前から診断がついてしまいました。そして記録できた心電図。バタバタしていたので、12誘導ではなく、11誘導心電図ですね（苦笑）。

あれれ、ST上昇が判然としません。非特異的な変化はありますが。。。。右側胸部誘導も記録しましたが、ST上昇は認めませんでした。
その後バイタルか測定でき、BP101/66, HR84と搬送中よりやや改善。調律はなんでしょう。P波は判然とせず、AFでしょうか。

ST上昇していなくても、エコー所見からはSTEMIに準じた対処が必要と判断し、すぐにCAGしました。
結果、右冠動脈が亜完全閉塞、primary PCI施行しました。Door to balloon timeは30分くらいでしょう。

CAG

PCI後

なぜ、ST上昇していなかったんでしょ。

まあ、いずれにせよ、今回もまた心臓超音波検査の有用性を実感しました。
12誘導心電図をちんたら記録しているより、ちょい当てエコーの方がよっぽど速く、様々な情報が得られる、、ことがあります。

繰り返し。。。

2010-12-19T21:10:00.008+09:00

50代男性。
元来健康。胸痛既往なし。
朝9時頃突然胸痛が出現、冷汗あり。その後やや軽減し、鈍痛となるも症状消失せず。10:30救急外来受診。
受診時BP143/93,P86,SpO299%、バイタルサインは保たれており、身体所見では著明な異常所見なし。
対応した研修医はすぐに心電図記録。

研修医は、明らかな異常はないと判断。かつ、トロポニン定性検査陰性。その他採血異常なく、胸部レントゲンも異常なし、、、、、。胸痛の原因はよくわからず。救急外来のベッドで横になってもらいつつ経過観察。
それでも改善しないため、12時頃になり、循環器の当直に連絡がありました。「一応診てもらえますか？」

すぐに救急外来に行き、診察。まだ胸部の鈍痛が持続しているとのこと。ECGは来院時の一度しか記録していなかったのですぐに再検してみました。しかし経時変化なし。来院時同様正常範囲内の所見。しかし胸部正中の圧迫感、鈍痛、即ち虚血性胸痛に矛盾しない症状が持続しており急性冠症候群は否定できません。すぐに心臓超音波検査を施行したところ、下壁領域で壁運動が低下しているように見える部位があります。広範ではありませんが、急性心筋梗塞の可能性十分ありと判断し、すぐに冠動脈造影を施行しました。
右冠動脈#4の末梢病変でしたが、完全閉塞していました。primary PCIし、CCU帰室しました。

結局1.5時間循環器コールが遅れ、その分心筋ダメージが増えたと推測されますが、幸い、合併症なく順調に経過しています。
研修医には、心電図が正常で、心筋マーカー陰性の急性心筋梗塞もいるから、胸痛患者を目の当りにしたら諸検査が正常でもすぐに循環器医を呼びなさい、と再三指導しているのですが、何度言っても、この繰り返しです。循環器医は怖いから呼びづらい、、、との意見は以前から耳しています。この辺は当方も改善せねばいけません(苦笑）。
それ以外にも、以前ちょっと御紹介した本の一説。

人々が知ったことを行動に移さない（移せない）三つの理由

『情報過多』多量の知識を1,2度学ぶより、少量の知識を何度も学んだほうがいい
『ネガティブなフィルター装置』
『フォローアップの欠如』一にも、二にも、三にも、繰り返すこと

この辺にkeyがあるのかなとも思っています。

ガイドライン的にも、胸痛患者で12誘導心電図で明らかな異常がなくとも、ACSの可能性が否定できなければ、5-10分毎に心電図を記録し経時変化をとらえること、とされています。今回は、結果的には経時変化はなかったものの、そんな対策も講じていません。そもそも、初めの12誘導心電図は救急専門医、循環器医と判断すべきと推奨されています。
毎年同じ事言っています（苦笑）。

高度房室ブロック？？

2010-12-19T20:15:00.007+09:00

急性大動脈解離で入院した患者に、Beta遮断薬を投与、増量していたところ，心電図モニターでこんな所見が記録されました。
後期研修医が、「QRSが脱落し、高度房室ブロックを疑う所見ですから、Beta遮断薬は減量することにしました」と報告してくれました。
急性大動脈解離にはBeta遮断薬は良い適応ですが、陰性変時作用がありますから、ブロックなどの徐脈性不整脈の副作用を認めることは時々あります。

なるほど、確かに、QRSが抜けています。

さて、ホントに抜けている？？　病的？？

2段目の赤い線が書いてあるところ、看護婦さんが書いてくれたようですが、ここがそのQRSが抜けているとされる部位です。
その中央付近が、やけにflatに見えます。僅かな基線の揺れもなく、やや不自然にみえる気もします。高度房室ブロックなら、P波は等間隔で出現するはずです。赤線左端やや左のQRSはしっかりP波を伴っています。次のP波は確認できますが、その次のP波は、確認できません。不自然なflatな線のみで、P波らしき上向きの波形は確認できません。これが全くもって納得できません。
不自然なflatな波形直後の上向きのふくらみ波形(赤線左側3/4付近）があります。これは、、、、T波を等間隔に辿ると、このふくらみに一致します。これは、T波の可能性が高いです。
P波とT波の位置を書いてみるとこんな感じ。

結論的には、理由は分かりませんが、中段、左から２拍目のP波の直後からごく短時間の間、何らかの原因（機器の問題）で心電図が出力されずに、不自然なflat波形となってしまい、２拍目のQRSと(T)波は確認できません。３拍目の(P)波もQRSも確認できませんが、T波は確認できます。このT波が出たところで波形出力が再開したと思われます。
患者さんの波形に異常があったわけではなく、心電図機器のトラブルの問題の可能性が高そうです。
ということで、房室ブロックが出現した可能性は極めて低く、Beta遮断薬の減量も不要と思われます。

原因はなんだろう。。。。困りますよね。

MBA入院

2010-12-17T00:55:00.005+09:00

Macbook proがクラッシュし、死亡、新規購入。

iPhoneの画面が損傷、増悪し、修理（無料（にこにこ））。

そんなトラブルに引き続きまたもやトラブル発生！！！！

日々酷使しているMBAの関節が骨折脱臼です(がーん）。

病弱な子供を持つ親の気分です（笑）。３兄弟みな病弱。

昨日、本日と2日連続でapple storeに足を運び、MBA入院です。
ヒンジをディスプレイごとまるまる交換してくれるそうです。しかも、無料(にこにこ！）。

無料なのはよいですが、MBAがないと、日々の業務に支障を来たし、大変不便です。
短期入院を祈るばかり。

Boston Scientific Guidewire Kinetix 使用禁　詳細

2010-12-15T16:38:00.009+09:00

ようやく、時間がとれたので少し詳しく書きます。

RCA#1distal-#2distalのCTOへのPCI。LAD-Septal経由のRetrograde approachで、CorsairをCTO遠位端まで持ち込み、Reverse CARTでRetroのMiracle3gをRCA近位の真腔に進ませようとしましたが、少し引っかかるので、よりソフトなGWのほうがよいかなと思い、サンプル使用で出していたBonston Kinetixに変更、RetroのCorsairに挿入し操作していたら突然stuck!　全く動かなくなりました。何が起こったか分かりませんでした。押すこともできない、引くことも出来ない。しばし操作するも、Kinetixの先端がCorsairから出るか出ないかくらいの位置から、微動だにしませんでした。仕方ないので、かなり強い力で引っ張ったところ、"ブチッ”という音とともにKinetixが抜けてきました。切れたかと思いましたが、幸い？　切れていませんでした。原因はよくわからないと思いつつも、今度はRunthrough NSを挿入しようとしましたが、途中でつっかえて進まなくなり、Runthrough NSをCorsair先端から頭を出すことができませんでした。Corsairが詰まっているようでした。試しに、Conquest proも挿入してみましたが、これも途中で当たり、Corsair先端から頭を出すことができませんでした。えいえい、と強めに突いてもだめでした。Corsair内に何かが詰まっているか、閉塞しているか、でした。Retrograde のCorsairは機能不全に陥り、結局泣く泣く抜きました。抜いたあとも、Corsair内を水をフラッシュすることはできませんでした。

その後、antegrade approachに際しても、別のCorsairにKinetixを入れて操作する機会がありましたが、またまたStuck。これも同様に、その後Corsairは糞詰まりになり使用不可となりました。

このPCIでは、他にRunthrough NS Floppy、FielderFC、Conquest pro、Miracle3g、、など多くのGWを使用していましたが、Kinetix以外のGWでは全くstuckするような現象は生じませんでした。

ちなみに、ACTは30分毎に測定し、300秒以上を維持していました。

Kinetixだけが、２度も同じ事態が生じるとは、やっぱり、Kinetixのせいと思ってしまいます。原因を解明してもらいたいものです。それまでは絶対にKinetix＋Corsairは使用しないほうが安全です。

Bostonの担当者に聴けば、湘南鎌倉病院でも同様のstuckが生じて、同院ではKinetix不採用となったとのこと。その一件の後、Kinetixの膨張実験なども施行したそうですが、明らかな異常は呈さず、原因は不明のままと。
Kinetixが原因と言い切れずとも、そのようなことが有ったのなら、予め教えておいてほしいものです。
危険となりえる事象が生じていたにもかかわらず。それを伝えずに使用を促している態度が、問題です。
自分の情報収集不足とはいえ、しばらくBostonのものは使いたくありません。。。

絶対に！

2010-12-10T23:06:00.002+09:00

一部では有名な話らしいのですが、知りませんでした。今日かなり痛い目を見ました。
BostonのKineticsなるguidewireは、絶対にCorsairと使ってはいけません。相性超悪です。

アメリカン体験

2010-12-05T21:47:00.007+09:00

今回受講させて頂いたBLS for HCPは、受講生5人の小規模コースでした。CDとインストラクターは計2人で、あとはモニター4-5人だったと思います。その他スタッフも数人いらっしゃり、総勢10人程での運営でした。CD、インストはベテラン医師でしたが、その他の方々は医学生、柔道整復師の専門学校生、即ち学生が大勢を占めている、大変若い方々でした。年齢も若いし、インスト経験も超若い。でも、皆さん礼儀正しく、真面目そうで、好感が持てる方々でした。元気で、気さくな雰囲気で、これがアメリカンなのでしょうか（笑）。良き集団だと思いました。若いって、いいです！
受講生は自分以外に、若手小児科医師、年配の小児科医師、医学生、専門学校生でした。
受講生1人にマネキン1体、インスト1人という超贅沢な環境でした。マンツーマンとは素晴らしい。毎回こんな環境なわけはないと思いますが。運営収支が心配になります（笑）。モニターだから、インストフィーは節約できているのかな。
自分を担当してくださった方も医学生で、モニター中のようでした。意識してしまうでしょうから、自分がBLSインストラクターであることはお伝えしませんでした。隠すつもりはなかったのですが。幸い自分のスキルは初めからほぼ完璧でしたので、多分インストは楽だったことでしょう。逆に楽すぎて、かえって困ったかもしれません（笑）。
途中、成人1人CPRの実習時間では、時間あったので、G2010バージョンCPRをやろうと提案し、試行してみました（笑）。逸脱した受講生に、困ったかも（笑）？。

インストに関して、コースに関して、細々感じた事は沢山ありますが、いちいち書いていたらきりがなくなるので、辞めます（笑）。大雑把なことだけで。

学生インスト候補を多く抱えているグループだけに、将来大変楽しみです。若者が多いことは良いことです。活気があります。ただ、本当のBLSなどした事もがない方々ですし、医学的な知識、経験も乏しいですから、BLS for HCPのインストラクションをすることは御本人にとっても大変ですが、教育する先生方も大変です。コースの質を落とさず、一人前のインストラクターに育成するのは大変なことと思います。自分は、かつては学生など経験不足のAHAインストラクターには否定的見解を持っていましたが、本日参加されていた方々の真面目な姿勢を見ていると、応援したくなります。是非頑張って頂きたいと思います。
PAMによれば16歳以上ならBLSインストになれるわけで、若者インスト育成もアメリカン、ということなのでしょう。

コース自体はDVD1:1でサクサク進んで、良かったですが、レッスンマップ通りには進んでいませんでした。これもテキトーなアメリカ的なのかな（笑）？　所々、今後の参考になるようなDVD進行あり、勉強にはなりました。
プロジェクター、画質がいまいち、音響はいまにいまさん、だったかな（笑）。このへんも、細かいところにこだわらないアメリカンってことで（笑）。プロバイダーカードはコース修了後、手元に届くまで３ヶ月かかると言われました。へえ、長っ！。この辺も、のんきなアメリカン。インスト更新のために早々にプロバダーカードが必要でしたので、頼んで、修了証を発行してもらいました。せっかちな日本人ですいません、お手数おかけしました。

気になった点は、プロバイダーマニュアルはじめとするAHAのマテリアルから逸脱したことを指導する点がたびたびありました。モニターではないインストラクターの先生でした。
最大の問題点は、最後の実技試験がありませんでした。なぜ？？？　一連のコースが終わった後、筆記試験をしました。これから成人小児1人法CPRの実技試験かな、、と思ったら、「皆さん合格です、おめでとうございます」とのことで終わってしまいました（笑）。あれれ。HCP10でチェックしたよってこと？

そういえば、筆記試験後のフィードバックは何も無くて、点数も不明でした。どうせ満点だろうから、良いのですが。。。。解説の提示もありませんでした。

コース中、関連する所で、G2010の話をその都度話したり、コース後、G2010デモビデオを流したり、今後の展開をお話頂き、その扱いに参考になりました。今回のG2005コースを受講した方は、無料でG2010のアップデートを受講できるって言っていました。親切です。

今回はヤングインスト中心の御参加だったようですが、他にバリバリアメリカンな辣腕インストラクターの方もいらっしゃるのでしょうから、是非機会があればその手腕も見たいと思いました。

思い出すままに、つらつら書きまして、まとまりなくてすいません。

ただ、今回受講してみて、一つの結論。

JCS-ITCの我々周囲で展開しているBLSコースの質、そのインストラクターの質はかなり高いです。再確認できました。
今週末はBLS、BLS-Rです。ACLS-Rもあります。頑張ります。

初心に帰る

2010-12-05T20:46:00.008+09:00

最近は現場では心肺停止に遭遇しても若き研修医達がガツガツやってくれますので、自分自身で身体を使ってCPRをすることは殆どありません。コースでも、インストラクションするだけで、自らがCPRをする機会はありません。そもそも、最近はインストラクションする機会さえ少ないです（苦笑）。偉そうにインストラクションしていますが、本当に自分にそれだけのスキルが有るのか。30:2を5サイクルしっかり行える体力があるのか（笑）？確認したくなりました。

そこで、本日AHA BLS for HCPを受講してきました（笑）。BLSコースの"受講"は5年振りくらいです。
"本場アメリカ仕込み"を売りにしているAHA-USインストラクターの集合体である、AMR-JAPAN主催のコースを受講しました。
最大の受講目的は、上記のように①自分のスキルを確認すること、です。
以外にも、②忘れかけていた受講生の立場を今一度体験してみる、③他ITCや他サイトのコースを見てよきところを学びたい、④特に、本場アメリカ仕込みのインストラクション、コース運営を体験して学んでみたい、⑤BLSインストラクター更新時期が迫っているのでプロバイダーライセンスをgetしておくと都合が良い、⑥運動不足解消（笑）、⑦今日なら何とか予定を空けることができた、などです。また、AMR-JAPANは、AHAガイドライン変更への素早い対応、、も売りにしているようですので、もしかしたらもしかしたらG2010の指導も有り得る？？という淡い期待もありました。そうでなくとも、G2005→2010の移行で、コース展開が微妙に難しい時期ですから、その点をどのように表現しているかにも興味がありました。

結論的には、G2005コースでした。まあ、当たり前ですよね。
G2010コースの準備も出来ているが、試験問題等が届いていないとのことで、最後のG2005コースです、すいません、とのお言葉でした。

それはさておき、まあ楽しく半日過ごせました。自分のスキルが最高レベルであることが確認できました（笑）。自分でも最高と思える手技ができましたし、御担当頂いたインストラクターの方にも、教える事は何も無い、と言われました。feedbackのお言葉は、"完璧です”だけ（笑）。持病の腰痛が悪化する事もありませんでした（笑）。持病の40肩が悪化することもありませんでした（笑）。

日々の地道な腕立て伏せも、きっと役立ったのでしょう、胸骨圧迫も５サイクルくらいは楽勝です。やっぱり良きBLSには腕立ては必須です（笑）。胸骨圧迫5cm以上って実際よくわかりませんでしたが、G2010を意識し、出来るだけ深く押して、胸骨上のみに力を集中させ、そして1分間に100回以上で頑張りました。30回を15-16秒くらいでこなすことが多かったです。G2010にもすんなり移行できそうです。PWWではDVDより速くやったので、タイミングがずれていまいちでした（笑）。
乳児のCPRの時は、反応がないことを確認した後、救急コールと除細動器!　と言ってみました。院外ならAEDかな。担当してくれていたインストラクターはこの辺理解してくれたかな？

５年前に購入して現場では一度も使っていないフェイスマスク（ポケットマスク）を持参したため、そのクッションが古びて、よれよれ、ぺこぺこになっていて、マスクフィットがしづらく、時々空気が漏れて胸郭挙上が甘くなることがあったのが、唯一のマイナスポイントでした（笑）。
コースの印象等については、別にまた書こうと思います。

お世話下さった方々、有り難うございました。

Kamakura Live Demonstration 2010

2010-12-05T01:10:00.004+09:00

今年もまた、Kamakura Live Demonstration に参加です。
Slender PCIには限界を感じ、最近、少々飽きてきた（笑）のですが、やはり大御所齋藤滋先生の技術は目に見張るものがありますから、ついつい見に行ってしまいます。今日も色々勉強させてもらいました。

Slender clubを厚くバックアップしている齋藤先生ですが、10wireをバッサリ切っていましたね。ワイヤーの進歩がないと、slender PCIの将来は暗いかもしれません。IVUSしない斎藤先生は、slender guidecathe.+14wireで、さくさくやっていますが、自分的にはIVUS必須ですからやはり日常のslender system使いにはまだまだ壁が有ります。4F OCTには少々驚きましたが、まだ問題も多々ありそうです。

本日のライブ中、LADへのPCIでステント留置し、最終造影をした直後、理由は分かりませんが、突如VFになりました。外回りの面々が瞬時に大挙患者に押し寄せ、胸骨圧迫、電気的除細動、、、すごい速さでした。適切な処置で事なきを得ました。大変教育が行き届いていると思われます。
そんな中、VFになっても、眉一つ動かさず、平然としている齋藤先生。ガイドワイヤーはしっかり保持しつつ、ガイドカテをLMTから外していました。ガイドカテはslenderですから、LMへのウェッジや、損傷が原因のVFではありませんでしたが、これは冷静な対処です。脳虚血で痙攣を生じたり、CPRによる体動でガイドカテが動いて、LMTを損傷したりすることも有り得るでしょうから、そんなリスクを避けるべく些細ながらも素晴らしい対処です。ライブは、トラブルが起こった時こそ、学ぶことが多々あります。

G2010前、G2005BLS

2010-11-28T22:32:00.005+09:00

昨日は久し振りに他施設開催のBLS for HCPに参加しました。いつもは自施設開催で、CD業務や裏方業務に終始してしまうことが多いため、ブースに入って受講生を直接指導するのも久し振りでした。
G2010が発表されて、頭の中はもうG2010モードですが、G2005のコースです。当然ABCですし、当然"見て聞いて感じて"です（笑）。はやくG2010コースにならないかなー（笑）。
異論のある方は当然いらっしゃると思いますが、それでも、受講生を混乱させない程度に、G2010のエッセンスを少々入れて傷病者の生存率向上に寄与しようと個人的企みをもち、主に2点、以前と少々違ったインストラクションをしました。１つは死戦期呼吸。G2005ではコース終盤のDVDでちょっと触れるだけですが、それをコース前半から言及。死戦期呼吸によって心肺停止の認識が遅れ、CPR開始が遅れ、救える命が救えなくなることが少なくないことをお伝えしたり、休憩時間に死戦期呼吸の映像をお見せしたりしました（反則？（苦笑））。もう1つは、チームワーク。お互いの役割を明確にし、お互いの手技を確認し合い、励まし合い、2人でコミュニケーションを十二分にとって、協力して最高のCPRを傷病者（マネキン）に提供することを繰り返しお伝えしました。
担当した受講生は循環器内科の不整脈専門医の先生と、ベテラン看護師さんでしたが、楽しんで学んで頂けたと思います。今回学んだことを、各々の職場、現場でもきっと活かしてくれると思います。

チームワークについては、G2005ACLSのteam dynamicsの概念を、BLSコースでも自然に無理なくお伝えできればいいなと思います。残り少ないG2005コースですが、インストする機会があればもう少し工夫してみます。G2010BLSではどのように伝えることになるのか、楽しみです。

今回のコースは様々な所からインストラクターが参加され、また開催施設のインスト、スタッフの皆さんも大変良く働いて頂き、スムースなコース運営でした。コース後の反省会でも貴重な意見が交わされ、勉強になりました。有り難うございました。
あまりに楽しくて、その後の懇親会では、飲み過ぎ、意識不明になりました。反省です（毎回同じこと言ってる（汗））。御迷惑をおかけてしてたらすいません。

team dynamics 2010

2010-11-28T13:31:00.004+09:00

約1年前にteam dynamicsについてこんな記事を書いています。

http://jblog20090211.blogspot.com/2009/10/team-dynamics.html

G2005のプロバイダーマニュアルになぜ、突如team dynamicsが出てきたのか？、evidenceはあるのかな？という疑問の話でした。

G2010には、「チームワークは様々な臨床状況で患者のアウトカムに影響を与えると報告されている。チームワークやリーダシップのトレーニングは、蘇生行為を改善させることが示されている。」といった感じの記載があり、チームワークとリーダーシップのトレーニングはACLSコースに含めるべきである（Class I LOE B)　と推奨しています。へーそうなんだ。

引用文献も沢山あります。自分の情報収集能力不足でした。ちょっと読んでみたい題名がいっぱいです。

112. Does teamwork improve performance in the operating room? A multilevel evaluation. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2010;36:133–142.
113. The cognitive basis of effective team performance: features of failure and success in simulated cardiac resuscitation. AMIA Annu Symp Proc. 2009;2009:599–603.
114. Teamwork: crew resource management in a community hospital. J Healthc Qual. 2009;31:14 –18.
115. Teams communicating through STEPPS. Med J Aust. 2009;190(suppl):S128 –S132.
116. Does team training improve team performance? A metaanalysis. Hum Factors. 2008;50:903–933.
117. Surgical team behaviors and patient outcomes. Am J Surg. 2009;197:678–685.
118. Brief leadership instructions improve cardiopulmonary resuscitation in a high-fidelity simulation: a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2010;38:1086 –1091.
119. Teaching teamwork during the Neonatal Resuscitation Program: a randomized trial. J Perinatol. 2007;27:409–414.
120. Development of a leadership skills workshop in paediatric advanced resuscitation. Med Teach. 2007;29:e276–e283.
121. Improving medical emergency team (MET) performance using a novel curriculum and a computerized human patient simulator. Qual Saf Health Care. 2005;14:326–331.
122. Assessment of CPR-D skills of nurses in Goteborg, Sweden and Espoo, Finland: teaching leadership makes a difference. Resuscitation. 2007;72:264 –269.
123. Error reduction and performance improvement in the emergency department through formal teamwork training: evaluation results of the MedTeams project. Health Serv Res. 2002;37:1553–1581.
124. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing. Arch Intern Med.2008;168:1063–1069.

小児病院

2010-11-20T10:46:00.005+09:00

ある小児専門病院の敷地内で心肺停止に陥った成人男性の方がいらっしゃいました。院内緊急コールがなされ、CPR開始、その小児病院の初療室にとりあえず搬送、ACLSを継続したようです。難治性VFで、アドレナリン、アミオダロンも使用され、10回以上の電気的除細動が試みられましたが洞調律に復さず、CPR施行したまま当院に転送されてきました。

結局ACSからのVFで、PCPS、PCI、低体温療法などで対処しました。

小児科の先生方も、ACLSはしっかりとマスターされているようです。さすがです。
自分は、、、、PALS未受講です。うーん。近いうちに、受けようかな。

さすが小児科の先生と思った点。静脈路が確保しずらかったのでしょうか、腸骨と脛骨近位に1本ずつ、計2本の骨髄路が確保されていました。きっと慣れているんでしょう。ぱちぱち。

。。。。。

2010-11-16T23:06:00.003+09:00

実際の臨床では、なかなか教科書通りに治療がはかどらない方が少なくありません。

高度〜完全房室ブロックで、心肺停止に近い状態で入院されてきた高齢者。本来恒久的ペースメーカー植え込みの適応でしたが、感染症併存などの事情あり植え込みできず。感染症治療に難渋し、数ヶ月というspanで保存的に対処されていました。一時的ペースメーカーも抜去され、幸いその間、心臓的な病状は落ち着いていました。ようやく感染症も落ち着きをみせ、恒久的ペースメーカーもそろそろ植え込めるか、、という時期でした。

重篤な心疾患を有していることなどすっかり忘れてしまっていたこの時期。。。。。突如高度房室ブロックから、心静止に移行しました。心電図モニターの異常に気づいた看護師が訪室、反応なく、脈拍も触知しないためCPR施行となりました。早々に医師らも訪室。High qualityを意識したBLS、とりあえずは換気はBVMです。ACLS secondary surveyとして、静脈路を確保したいのですが、とれません。静脈が大変細い方です。頸骨粗面から骨髄路確保を試みましたが、硬くて骨髄針が曲がってしまいました（汗）。やり慣れない手技ですから、コツがつかめていないのでしょうか。気管内投与を念頭に気管挿管しました。並行して、大腿静脈確保を試みて、こちらが確保できたので、大腿静脈からアドレナリン1mgを投与しました。
また、心静止にはTCPは推奨されていませんが、病態的にペースメーカーも有効な可能性があり、TCPも試みました。もちろん胸骨圧迫を中断しないことを心がけました。アトロピンもG2010ではルーチンには推奨されていません（し、完全房室ブロックには効果はないかもしれません）が、有効な可能性もありましたので、投与しました。

その後自己心拍が再開しましたが、ご高齢な方だけに、その後もなかなか厳しい経過を辿りました。。。。

G2005にせよ、G2010にせよ、心停止ルゴリズムが提唱されています。それに準ずることは大切ですが、病態によりmodifyすることはいくらでもあります。重要なことは、HighQuality CPRを常に心がけることです。

例えば、VF患者の生存退院率を上げるのは早期CPRと早期除細動のみである。他のACLSの治療、即ち、薬剤投与や、気管挿管などは、中には自己心拍再開率改善のデータを有するものはあるものの、生存退院率改善を示したものは全くない、とG2010に記載されています。
ただ、それらのデータは、High Quality CPRや蘇生後のケア（低体温療法など）が強調されるようになった時代以前のものであり、ACLSの各種治療がHigh Quality CPRや至適な蘇生後ケアとともになされれば、生存退院率改善につながる可能性がある、、、といった記載が続きます。

その通りだと思います。今後も、High Quality CPRや至適な蘇生後ケアの状況下での成績に基づき、新たな知見が出てくる可能性は十分にありますね。

11/13BLS

2010-11-14T16:01:00.006+09:00

昨日はBLS for HCP。更新コースと新規コースの2本立てでした。
初参加スタッフが複数御参加頂き、コース中や、終了後の反省会でいろいろと質問が出ました。

・乳児の脈拍確認はなぜ頚動脈ではなく、上腕動脈なのですか？

よく出る質問ですが、明確な答えはよくわかりません。以前、自分で調べたのもすっかり忘れていました。最近物忘れが激しい（笑）。

http://jblog20090211.blogspot.com/2009/08/blog-post_11.html

・心臓マッサージと胸骨圧迫、どちらが正しいのですか？

うーん。良い質問ですね。ついつい"心マ！”なんて言ってしまいますね。

信憑性は定かではありませんが、ウェキペディア（ http://ja.wikipedia.org/wiki/心肺蘇生法）には以下の記載あり。
胸骨圧迫(きょうこつあっぱく)とは、心臓あたりを両手で圧迫する応急手当。心臓マッサージと混同されることが多いが、両者は全くの別物である。心臓マッサージは、外科医師が胸を切開し手で直接心臓を揉むという医療行為である。一方、胸骨圧迫とは、乳頭と乳頭を結んだ線上で身体の真ん中に手の付け根を置き、4 - 5cm程度沈むように圧迫する。肘を真っ直ぐ伸ばし、約100回/分の速さで圧迫を繰り返す。

こんな意見もあります。
http://detail.chiebukuro.yahoo.co.jp/qa/question_detail/q1123532501

・窒息解除のためのHeimlich法は腹腔内圧上昇？胸腔内圧上昇？

たとえば、ERC G2005 にはこんな記載があります。

「背部叩打（back blow）、胸部突き上げ法（chest thrusts）および腹部突き上げ法（abdominal thrust）はいずれも胸腔内圧を上げ、気道から異物を除去できるようにする。症例報告の半数において、気道異物の除去には２つ以上の方法（more than one technique）が必要とされている41。最初にどの方法が行われ、どのような順番で行われていくべきかを示しているデータはない。もし一つの方法でうまくいかなければ、閉塞が解除されるまで別の方法を順に試みていく。」

ですから、やっぱり胸腔内圧上昇が大事なようです。

ちなみに、AHA ガイドライン2005 には以下の記載もあります。

「死体を用いた気道確保の方法に関する無作為化試験273)，麻酔下のボランティアによる２つの前向き研究274.275)は，腹部突き上げ法よりも胸部突き上げ法を用いたほうが，高い気道内圧が持続することを示している」

G2010では、窒息に関して目新しい情報はなさそうかな。

・2人の救助者による乳児のCPRの胸骨包み込み両母指圧迫法の、親指以外の４本指の動かし方は？DVDでは見えないし！

たしかにDVDでは見えません。プロバイダーマニュアルには「親指で押し下げるときに、他の指で胸部を絞るようにする(As you push down with your thumbs, squeeze the infant's chest with your fingers.)」とあります。
自分としては、親指と他の４本の指で乳児の体幹を挟むような動きをしていましたが、まあ胸骨圧迫がしっかり行えれば細かいことはどうでもよいのでしょう。
ところで、G2010では、この"絞り(sqeeze)"は有効であるデータはないとの記載があり、過去のもののようなニュアンスで書かれています。2本の親指でしっかり胸骨圧迫が行えればよいのでしょう。ということは、手が小さいかたは、"包み込み"しなくても2本の親指で強く押せればよいのかな？　"包み込み"が出来なければ、通常の2本指法が推奨はされていますが。。。。どなたか教えてください。

新たな方が御参加頂くと、こちらも良き復習、良き学びを得ることができます。

内科→整形外科→呼吸器科→循環器科

2010-11-02T00:10:00.009+09:00

高血圧の指摘あるも放置していた中年男性。

10月某日　胸背部痛出現
翌日　近医内科受診。心電図異常なし（詳細不明）とのことで、鎮痛剤処方。
４日後　症状増強傾向にて、近医整形外科受診。胸部レントゲン上左胸水指摘され、当院呼吸器科紹介受診。

BP 172/128 HR126 SpO2 98

胸部レントゲンは著明な異常はありません。心電図も著明な異常は認めません。が、呼吸器疾患らしくない。循環器科に診療依頼。問診上疑わしく、CT施行。

やっぱり。やばいですね、A型急性大動脈解離。しかも、心嚢液貯留しています。緊急手術が望まれます。

突然死していてもおかしくない病態です。背部痛の際は、決して忘れないようにしましょう、大動脈解離。

外科→耳鼻科→耳鼻科→循環器内科

2010-11-01T21:31:00.007+09:00

中年男性。数年前に大腸癌手術既往あり。現在椎間板ヘルニアによる痛みで、NSAIDs内服中。

1-2ヶ月前頃から、歩行すると100ｍ程度で心窩部痛、両側顎下部痛がみられていた。疼痛出現後も歩行を続けていると、少し楽になるときもあり、休むとすぐに疼痛改善見られた。症状の出現はほぼ毎日であった。
相変わらず同症状が出現するため心配になり、かかりつけの外科を受診。腹部エコーにて胆石あり、これによる痛みか、NSAIDsによる症状が疑われ、上部消化管内視鏡を予約し帰宅。また、顎下痛に対して耳鼻咽喉科受診を勧めらたため、２日後近医耳鼻科を経て当院耳鼻科受診。エコー等が予定された。

その２日後の朝、胸痛・心窩部痛で覚醒、起床、冷汗あり、顎下部痛も伴った。改善せず、救急外来受診。

BT 36.1℃　HR 79　　BP 162/114 SpO2 98%　

V1-4でST上昇みられ、STEMIと診断、CAG施行し、左冠動脈前下行枝の完全閉塞認め、primary PCI、ステント留置し早期再灌流療法を施行しました。その後経過は順調でした。

８月からの症状は心筋虚血による労作性狭心症だったようです。危なかったです。心窩部痛は、やっかいです。顎への放散もくせ者です。かつて同様のケースで歯科を受診してしまった方もいました。いずれも、虚血性心疾患も頭の片隅にいれておく必要があります。後出しジャンケンですが、このような経験を皆で共有することが大事です。

循環器に限らず、その分野を専門としない者も、致死的となりうる病態を見逃さない視野の広さが求められます。人ごとではありません。気をつけましょう。

胸部叩打

2010-10-31T06:24:00.007+09:00

「前胸部叩打法は，除細動器がただちに使用できない場合に，目撃され，モニターされている不安定性 VT（無脈性 VT を含む）の患者に対しては使用を考慮してもかまわないが，それが CPR やショックの実施を遅らせてはならない。」

G2010において、G2005よりちょっぴり復活した胸部叩打。

先日、ある著名な不整脈専門家の講演を聞く機会がありました。
心外膜側に起因するVTと、心内膜側に起因するVTがある、といった少々マニアックな話がでました。
微妙な刺激（超低刺激）で不整脈に影響を与えうる胸部叩打。外からの刺激を受け易そうな印象の心外膜側VTは、心内膜側VTより、胸部叩打が有効である可能性があるかどうか質問しました（笑）。

一瞬、間があったのち、「そんな手技、どちらにも効かないでしょ？」　と一蹴されました（笑）。

確かにその通りかもしれません。基本は電気的除細動(もしくはcardioversion)です。
ただ、一応、G2010では、G2005の時より若干positiveに記載されている旨お伝えしておきました。興味なさそうでしたが（笑）。

unstable tachycardia

2010-10-31T05:15:00.007+09:00

高齢女性。頻拍、ショックとのことで救急搬送。
QRS幅の狭い頻拍です。血圧70/と低血圧です。

PSVTでしょうか。いずれにせよ、頻拍による血圧低下、不安定頻拍として対応。原則通り、電気的カルディオバージョン。二相性50Jです。無事洞調律に復しました。

心臓超音波検査では、著しい左室肥大を認め、どうやら肥大型心筋症のようです。聞けば、突然死の家族歴もあり。本物みたい。。
他院循環器内科でフォローされている方だったようですが、注意深い管理が必要そうです。

通常、PSVTでショックになることは稀ですが、このように基礎心疾患を有する方はPSVTでも不安定となることは少なくありません。

G2005では二相性除細動器による同期下電気的カルディオバージョンの至適ジュール数に関しては、心房細動の100-120Jの記載しかありませんでした。G2010では、心房細動の100-120J以外にも（→訂正！G2010では120-200Jでした。函館Tさん有り難うございます。）、心房粗動やその他の上室性頻拍は50-100Jから、QRS幅の広い頻拍は100Jから、との具体的な目安の記載があります。もっとも、エビデンスレベルが併記されているのは心房細動のclassIIaのみで、あとは記載がありません。expert consensusのようです。provider manual ではどうなるのでしょうか。

復活

2010-10-31T05:13:00.003+09:00

先日の心筋炎の若年女性、無事に急性期を乗り越えてIABP、PCPS離脱、人工呼吸器も離脱しました。本当によかったです。まだICUですが、食事も食べ始めました。本人も頑張りましたが、担当の研修医たちも頑張りました。

G2010BLS　実践

2010-10-22T15:14:00.007+09:00

若年女性。昨日心筋炎の疑いで入院。低心機能で、ぎりぎりの呼吸循環動態、CCUで管理。PCPSも念頭に、FA,FVは確保されています。
本日早朝急に意識レベル低下したとのことで、当直の自分がコールされました。来室すると、看護師３人ほどでアタフタしており、HR120bpm程、洞性頻拍、血圧70/ほど、末梢冷たくSpO2拾えず、「くるしい、息が出来ない、、」の訴えあるものの意識は朦朧。顔面蒼白、末梢冷感あり、重篤そうな様相です。PCPSが必要と思われ更に応援要請、40%ベンチュリマスクでしたので、リザーバーマスク15Lとし、ドーパミンの用量を上げ、、としていたら、意識レベルが低下、反応が鈍くなりました。頚動脈は触知
できましたので、頭部後屈顎先挙上させ、NPAを挿入、人的余裕が得られたら、気管挿管もしたほうが良さそう、、なんて言っていたら、、反応が鈍くなり、呼吸が微弱となり、頚動脈触知試みても、10秒以内には触知
できず、すぐに胸骨圧迫を始めました。心電図モニターは依然120bm 程の洞性頻拍でした。頻拍性のPEAです。正しい手の位置を意識しつつ、5cm以上しっかり押して、full recoil、100回/分以上のペース、も心がけました。アドレナリンIVの指示を出し、準備が出来たところで、（アルゴリズム通りではないですが）脈拍触知してみたら、明らかに触れました。呼びかけにも開眼するようになりました。CPRは中止。胸骨圧迫は1-2分したでしょうか。アドレナリンは保留にしました。血がスでアシドーシスあり、メイロン投与、その後主治医、担当医などが駆けつけてくれて、気管挿管し、カテ室に移動、PCPS,IABPを挿入しました。
恐らくは原病による心機能の増悪、代謝性アシドーシスなどが悪さをしたものと推測されました。レトロスペクティブに見れば、後手に回ってしまったのが反省点でしょうか。でもリカバリーショットは打てています。今後の回復を願うばかりです。

そんな感じで、G2010を少々意識した対応をしてみました。
反応を確認しつつ、正常の呼吸か否か見てみる、（救急コール、AEDの要請）、脈拍触知10秒以内、無ければ胸骨圧迫、、、
自分にとっては、大変自然に思えました。G2005のBLSの流れよりも、practicalです。今まで現場でやっていた感じに近いです。
一緒に処置をした看護師達にも解説しながらやりました。”正常ではない呼吸”の良い例でした。
また、かえって心電図などモニタリングされていると、ついついそれに気を取られて、心肺停止に気づくのが遅れることが少なく有りません。HR120洞調律でも、頚動脈が触れなければCPRを開始する必要があること、などお伝えする良い機会になりました。若い看護婦さんたちにとってはimpressiveな体験だったと思います。成長を願います。

この方は、BLSのみで自己心拍再開しましたが、この日この後、高齢男性の院内心肺停止が発生、今度はACLSまで行きました。早々に記事にしたいと思います。

Highlights of the 2010 Guidelines

2010-10-18T20:12:00.003+09:00

The Change From “A-B-C” to “C-A-B”

http://www.youtube.com/americanheartassoc

http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317340.pdf
なるほど。

iPhone 完全復活！

2010-10-17T18:55:00.004+09:00

「iPhoneは修理できず、故障の場合は原則新品と交換」なんて、聞いていました。どうやら自分の勘違いでした。

液晶の陰影が徐々に広がり、通常の使用にも支障を来してきたので、自宅近くのSoft Bank shopに行って、相談してみました。データを全て消してリセットしないとその後の対応が判断できないらしく、それは仕方ないとしても、いちいち要領の得ない説明で、店員によっても言うことが異なるし、対応も悪く、断念。Soft Bank、、、だめだなあ。

幸いこの週末は時間があったので、最寄りのApple Storeに行ってみました。そしたら、購入から1年弱だったので、「あと1週間で保証期間が切れるところでしたね！」なんてにっこり言われつつ、あっさり液晶を交換してもらえました。料金は無料。所用時間10分くらい。もっと早く行けば良かった(笑）。

半分くらい、iPhone4購入か！？という思いもあったので、ちょっと複雑？（笑）

耐久性を期待して、good designのiPhoneケースを探しましたが、もう既に3G対応のものは少なく、多くは4対応ですね。。。。

かっこ良過ぎ

2010-10-17T05:53:00.006+09:00

昨日NHKで「プロフェッショナル　仕事の流儀」が復活。復活に先駆け、スペシャル番組としてこれまで出演した人たちの中で、反響の大きかったイチローや宮崎駿など８人が取り上げられました。その中で、慈恵医大血管外科大木隆生教授が大トリで登場！
脳血管への分枝を巻き込んだ大動脈弓部の瘤に対し、ステントグラフトと頚動脈ステントの組み合わせによる新しい手法の治療法に挑む姿が放映されました。途中頚動脈に解離が生じ完全閉塞してしまい絶体絶命の状況に陥いりました。「ちくしょう、、」と声が裏返った動揺したつぶやき。大木先生でも動揺するんだ。。。。。しかしながら、「絶対　なんとしても治してみせよう』と言いながら、諦めずにあらゆる手段をつくし、bail out。「よっしゃ！」の一言。18時間にも及ぶ手術を成功させました。患者は後遺症なく、退院したとのことです。かっこ良過ぎます！

この大手術前、大木先生自身が肺炎を患い、本来1-2ヶ月の入院治療、静養が必要と勧告されます。
しかしながら、上記患者を含め、大木先生の治療を待っているのは、他院で治療を断られた重症ばかり。
自身の入院中のベッドで下記思いを打ち明け、１週間で退院し、上記手術に臨みます。

「患者さんにおいては命を拾ってもらって良かったと　そういうものが　自分を突き動かしているわけですよね。そういう期待を裏切ることは、、、裏切ってまで60、70、80まで生きる価値は、僕は　ないと」

かっこ良過ぎます！かっこ良過ぎる中に、心底臨床医と感じさせる面が垣間みれて、更にかっこ良い。

大木先生の御家族にとっては複雑な思いでしょう。世界の宝ですから、無理もほどほどにと祈るばかりです。

Wide QRS tachycardia

2010-10-12T10:23:00.008+09:00

久しぶりの症例提示です。
長年統合失調症にて内服加療している方。外出先で、失神。家族がすぐに救急要請。救急車到着前に意識は回復したものの、救急隊現着時の心電図モニターでwide QRS tachycardia。至近の病院に搬入。搬入時の心電図がこれ。うわ。

当院での出来事ではないので詳細は不明で、そのときの血行動態も不明ですが、リドカイン50mg投与し無効であり、電気的cardioversionを施行したそうで、下記の如く洞調律に復しました。

cardioversion後の洞調律の波形では、QT延長を認めます。多種の抗精神病薬を内服されており、それによるQT延長→TdPの可能性が高そうです。TdPの波形としては典型的ではないかもしれませんが、III誘導あたりを見ると、それっぽく見えなくもありません。ACSは否定されています。左室収縮能も正常範囲内です。
その後、とりあえずは抗不整脈薬減量を試みてQT延長は軽減し、VT再発もなく、心臓的には安定した経過を辿っていますが、一時精神科的にやや病状が不安定になったりして、ヒヤヒヤです。更に不安定になるようであれば再度抗精神病薬を増量せざるを得なくなる可能性もあり得ます。ICDの希望はなく、慎重な観察が必要です。
治療方針で良きアドバイスのある方、是非宜しくお願い致します。

AHA ACLSコース無事終了。

2010-10-11T11:26:00.003+09:00

今回のACLSコース、大変よかったです。質の高いインストラクションはもちろん、雰囲気も良く、涙あり、笑いあり、当初表情の硬かった方も、最後には大変に朗らかな表情でした。質問も多く、随所で活発な議論が交わされました。終了時の受講生の表情や、アンケート結果は大変良く、受講生の満足度の極めて高いコースになりました。参加頂いたインストラクターの方々のお陰です。有り難うございました。

コースそのもののみならず、繰り返しの復習が重要なこと、現場での実践こそに意味があることなど強調したことが、伝わったのではないかと思います。日常で心肺停止の状況に接する機会は多くないとしても、日々患者さんを目の前にしている医療従事者にとってBLS primary survey/ACLS secondary surveyの視点で常に患者さんに接する習慣を付けるとよいと思いますし、日々の職場でteam dynamicsの考え方を応用することも大変有用と思います。心肺蘇生術のみならず、様々な状況で役立つことを御理解頂けたような気がします。

コース前夜、１日目の夜、２日目の夜、と３日連続で呑んでしまいました。これが今回の反省点です（笑）。

ドラえもん（うふ）

2010-10-09T23:15:00.002+09:00

と有るサイトに超可愛いドラえもん発見。無断掲載です。問題あったらごめんなさい。でも可愛いでしょ。

iPhone液晶日記

2010-10-09T22:59:00.004+09:00

首根っこはじめ、全体が太くなってきました。徐々に画面が見づらくなってきています。iPhone4購入も間近でしょう（苦笑）。

とりあえず、久し振りの更新。

2010-10-09T22:37:00.005+09:00

更新が滞っていますが、心肺蘇生教育から手を引いてしまっているわけではありません。
相変わらず、末端の教育活動も続けています（苦笑）。
先々週末は新潟大学のACLS provider courseに参加、先週は自施設BLS for HCP開催、今週は土日で、ACLS provider courseを自施設開催しています。
今回のACLSは、受講生は看護師中心ですが、循環器医、外科医、麻酔科医、放射線技師、医学生、、といった方々も参加しておりバラエティに富んでいます。皆さん、エネルギッシュで、楽しいコースです。明日も心電図補講、頻拍、Putting it All Together、試験が残っています。楽しみです。

コースは、様々な受講生、インスト、スタッフ、、、良き出会いがあって、楽しいです。自施設開催となると苦労も多いですが、大事にしたいです。継続していきたいです。

ブログも、良き出会いがありますので、継続していきたいですね（苦笑）。心新たに、頑張ります！

iPhoneピンチ。

2010-09-23T13:10:00.006+09:00

7月にiPhoneを約1mほどの高さから落としてしまいました。画面にスジが出現。初めはほんの僅かな点だったのに、徐々に広がっていきました。受傷後約１週間でここまで広がりました。

更に、徐々に徐々に拡大。約２ヶ月経過して、こんなになってしまいました。
相当、画面が見づらいです。。。これ以上広がるようだと、そろそろiPhone4に買い替えか。

一方で、数日前、突如MacBook Proの画面がつかなくなりました。電源は入るのですが。
Apple storeに持ち込んで、調べてもらったら、なかなか重症らしく、簡単には治らなくて、修理代は５万以上かかるとか。どーん。
悩んで、結局、新しいMacBook Pro買っちゃった（笑）。
Time machineでバックアップを取っておいたので、データや設定は全く無事でした。本当に良かったです。Time machineは相当優れものですね。

CVIT2010

2010-08-24T23:45:00.002+09:00

8/22-24仙台でCVIT2010が開催されました。心臓カテーテル治療に関する学会です。新規オープンしたウエスティンホテルでの開催です。奇麗でしたが、さすがに狭く、エレベーターが大行列だし、今ひとつ過ごし心地は良くありませんでした。インターベンションに関して印象に残っているのは、手技を行う際に、組織病理（Histopathology）をイメージすることが、CTO治療の進歩に大きく寄与した、と複数の"master"の先生方が仰っていたこと。
無造作に操作してはいけません。繊細な操作とともに、Histopathologyを意識し、少しづつワイヤーを進めていくんですね。マレーシアからのCTOライブ中継では、Histopathologyの"H"も感じられないような大雑把なワイヤー操作でしたが（笑）。

個人的には、北里大学の猪又先生の、急性心不全の急性期でも（慎重に症例を選択し）積極的にβ遮断薬を投与していく（と予後が良い）という話や、国循宮田先生のHITのお話など、ランチョンが思いのほか勉強になりました。

いちばん、印象に残ったのは、牛タン屋　「閣」の牛タンのたたきです（笑）。仙台歴の長い方曰く、仙台で一番おいしい牛タン。
ちょっと食べかけですが、記念写真とりました。

初HSAED

2010-08-24T22:49:00.004+09:00

先週末にHSAEDにインスト参加しました。成人、小児のCPR、AED、窒息の対処のコースです。お恥ずかしながら、初参加（笑）！HCPとのビミョーな相違や、院外設定（当たり前）、DVDではシナリオシーンが頻発したり、と細々したところで慣れが必要と思いました。それでも、DVDは何度も見返していたので何とかこなすことができました。受講生は某製薬会社の社員の皆さん20名以上で、みなmotivationが高く、楽しい時間を過ごしました !
でもBLS for HCPのほうが楽しいかな、個人的には。医療従事者とのdiscussionが楽しいです。どっぷり医療業界に浸ってますから（笑）。ACLSのほうがもっと楽しいけど（笑）。
コース後は、おいしいおそば屋さんで懇親会をしました。おそば屋さんのご主人はsudden death survivor(！)ですって、若いのに。

ポータブル心エコー

2010-08-17T02:08:00.007+09:00

循環器診療の分野において、超音波検査の有用性は言うに及ばず、超音波検査なしでは循環器診療は成り立たないくらいの大きな存在となっています。超音波機器の小型化も徐々に進んでいます。これまでもポータブルエコーと称する機器が色々と開発され、現場に提供されてきましたが、台車がデカかったり、意外とポータブルではない（笑）、のが正直なところ。

しかし、これはまさに、ポータブル（感動）！ GEのVscan。

しかも、画像はかなり奇麗。十分に使えます。ちょい当てエコーに最適。白衣のポケットに入ります。動画、静止がも保存できます。
定価98万円！（笑）。個人でも、頑張れば買えます（笑）。

ただーし。2Dと、カラードップラーのみで、PW、CWは使えません。
これは痛い！ちょい当て心不全評価としては、PW、CWは欲しいところ。
バージョンアップの後継器を狙おうと思います、自分としては（笑）。

いずれ、ipadとか、iphone用の、bluetooth等無線経由で使えるプローベのエコーアプリが出るんだろうなあ。

そういえば２

2010-08-17T01:50:00.006+09:00

先の記事の関連事項。
自施設のBLSコースに、他の某ITCのインストラクターの方に参加頂きました。同じAHAとはいえ、異なる環境で活動しているインストと共にコースを経験するとお互い何らかの学びを得ることあるはずですから、互いの成長が主目的です。

その、他ITCの方のインストラクションの感想。質の高いインストラクターの育成に力を入れているJCS-ITC畑の自分としては、正直なところ少々物足りないインストラクションでした。彼自身の問題というよりは、彼への教育、ITC(もしくはTS)の姿勢が問題のように感じました。その彼はある意味犠牲者なのかもしれません。久しぶりのインストラクションという背景もあったようですが、いずれにせよJCS-ITCではモニターも合格しないレベルのインストラクションでした。
しかし、motivationの高い方ですし、秘めたpotentialも高いです。他ITCにインストラクション志願をしてくる前向きな姿勢も素晴らしいです。どこのITC所属でも、基本的な思いや目指す所は同じですから、当方としても機会あらば微力ながらも貢献できることはしていきたいと思っています。互いに切磋琢磨して学んでいきたいと思っています。

その方の所属TSのコース運営についても少しお聞きしましたが、かなりJCSとは異なった方式のようでした。
善し悪しは別として、同じAHAでも、色々なやり方があることを改めて教えて頂きました。自分にとっては、一つの学びです。

最近は自施設のコースにかかりっきりで、他の施設のコースにはなかなか参加できていません。視野が狭くなるのが心配です。
JCS-ITCの他施設のコースや、他ITCのコースも見学、参加しに行きたいとも思いました。

最高齢

2010-08-17T01:37:00.002+09:00

先の教授先生の記事を書いて、思い出しました。そういえば、先月は、某大学循環器内科名誉教授、現某心臓系財団理事の超大先生がBLS-Rを受講されました。嬉しいことです（泣）。

大先生の年齢、なんと、80歳！！！

自分が経験したコースでは、最高齢！

80歳とは思えぬ程若々しく、強く速い胸骨圧迫もばっちり。びっくりしました。感動しました。

偉いヒトは、体力、気力が人並みではございません。

２年後、またBLS-Rでお会いできることを期待しています。
その前に、ACLS-Rで会えるか（笑）！？

循環器教授2

2010-08-17T01:25:00.004+09:00

またまた久し振りの更新。

先週末はBLS、BLS-R、ACLS-Rを開催しました。
BLS-Rには、某大学の循環器内科教授先生が受講されました。JCS-ITCのコースとしてはもはや珍しいことではありません。
今回も、看護師が教授先生のインストラクションしましたが、教授先生のアンケートではインストラクターを激褒め！花丸（笑）がつけられ、最高評価でした。いろいろな意味で嬉しいです（涙）！

AHAインストラクターは質の高さが売りですが、JCS-ITCは特にその辺のこだわりが強いITCです（と勝手に思っています（笑））。
教授先生にも堂々とインストラクションできるようになりたいコメディカルの方、連絡ください（笑）！

教授先生はその社会的地位の高さにも関わらず大変謙虚な姿勢でコースに臨んでおり、感心しきりです。手技も素晴らしいレベルでした。

とある日のSTEMI　カテ中の心電図変化

2010-07-28T01:29:00.011+09:00

STEMIです。カテです！　今日は術者ではなく、操作室でのんびり観察です。心電図記録係を承りました（笑）。

お、お、お、PVCsでまくり。VT、VFにならないでねー。

もはや、調律は？

お、なんかおちついてきた？でも、洞調律じゃない。逆行性P波が、QRS直後にあるみたい。接合部以下の調律でしょうか。
ST上昇は超著明。

おお、ようやく、洞調律回復か。しかし、広範かつ著明なST上昇著明。

また、波形が変わった。右脚ブロックパターン、だけど、P波はQRSの後ろ。接合部調律か。

右脚ブロックパターン変わった。でも、相変わらず、P波はQRSの後ろ。

P波は、QRSの前にきたり、後ろに来たり。房室解離しているみたい。

PCIもそろそろ終了、血行再建できました。
房室解離はまだありそうだけれど、時々房室つながっているみたい。つながるときは、正軸。

たまには、このようにカテ中に操作室で心電図をゆっくり観察するのも、悪くないです。
患者さんは経過良好です。

Giants

2010-07-21T05:16:00.004+09:00

久し振りに東京ドームに行きました。我がGiantsが、弱いものいじめでSwallowsをボコボコにしました(笑）。長野が大活躍です。わーい。

ドームは広いですが、観客席は狭いです。窮屈です。座り心地が超悪いです。
それなりの斜面を呈している２階席での観戦でした。後ろの列の人が、狭くて動きにくい中、持っていた飲み物をこぼしてしまい、私にかかりました。冷てー。わざとではないのですが、ついつい、ムッとしてしまいました。
その瞬間大変恥ずかしい思いになりました。まだまだ、修行がたりないということです。

CTOに対するRetrograde approachの定義

2010-07-20T13:23:00.007+09:00

CTOに対するRetrograde approachは、様々なテクニックが乱立していて混乱してしまいます。定義を統一することを目指したsessionがありました。落合先生の提言は以下の表の感じです。subintimaとか、intima、trueとか、IVUS所見を含んだ定義は望ましくなく、それらとは独立した整理をしています。

Dilatation of CTO body には、balloonは勿論、CorsairなどのMicrocatheterやNnuckled wireも含まれます。

大変シンプルで分かり易いきがしました。

J.Balloon / ACLS , BLS ＆ Cardiology

VT ?

しつこく、手の位置

また、手の位置

院外心肺停止に対するアドレナリンの効果

あきらめないこと

実践

呼吸確認脈拍確認

見て、聞いて、感じて

リコイルと冠灌流

心臓マッサージと胸骨圧迫

換気回数

High Quality Compression

AED充電中の胸骨圧迫

気分不良の心電図

胸骨圧迫による意識回復

2005→2010

原子炉時限爆弾

頻拍・頻脈

徐脈ですが、徐拍ではない

手の位置

BLSとACLSとスタッフと

速い胸骨圧迫

コース開催

節電メモ

Twitter

メモ２

外食しましょう。

メモ

頑張れ日本

Japan Earthquake: before and after

生活への影響

東日本大震災

キューピー3分クッキング

倉敷ライブ

頑張れ日本

アトロピン

心停止後の低体温療法

教訓

勉強不足

5サイクル

気分転換。

ATPと喘息

QRS幅の広い頻拍へのATP投与

訂正

ACLSコース翌日

ACLS G2010 暫定コース

感動

G2010 胸骨圧迫

ほっと一息。

2010Handbook の Electrical Cardioversion Algorithm

窒息と院内AED

週刊現代

Galaxy Tab

BLS for HCP G2010暫定コース

タバコ嫌い

2011

院内AED

大掃除

つぶやき。

G2010 Adult Cardiac Arrestの疑問点

G2010 instructor updatesメモ

今日のちょい当てエコー

ちょい当て心エコー

繰り返し。。。

高度房室ブロック？？

MBA入院

Boston Scientific Guidewire Kinetix 使用禁 詳細

絶対に！

アメリカン体験

初心に帰る

Kamakura Live Demonstration 2010

G2010前、G2005BLS

team dynamics 2010

小児病院

。。。。。

11/13BLS

内科→整形外科→呼吸器科→循環器科

外科→耳鼻科→耳鼻科→循環器内科

胸部叩打

Boston Scientific Guidewire Kinetix 使用禁　詳細

G2010BLS　実践

とある日のSTEMI　カテ中の心電図変化