祝決勝T進出

やったー！

Japan!

韓国に続き、日本も頑張りました。松井が良いクロスを入れてくれました。本田も位置取りがよかったです。
前半終盤で足が止まりかかっていましたが、なんとか後半まで持ちこたえました。勝つことが大事です。

おめでとうございます。これで次も楽しみになりました。

CTO Club 2010

今回もCTO Clubは大変勉強になりました。慢性完全閉塞病変に対し、数々の治療法がありますが、CTO Masterの大先生方の多大なる努力、技術の進歩、デバイスの進歩などにより徐々に治療が標準化してきました。特に、各種ガイドワイヤー、Corsairの果たす役割は極めて大きいです。
勿論、まだまだvariationはありますが、概ねの流れとしては、

Antegrade approach
①Fielder XT等のtapered wire
②Wizard3g/Ultimate bros.3など少々固めのwire
③Conquest pro/Miracle12gなど更に硬いwire
④parallel wire technique
⑤IVUS guidance

④−⑤あたりでうまく行かない場合、Retrograde approachを考慮します。
①Collateral channnelが比較的まっすぐの場合、Fielader FC、コークスクリュー様であればXTやSion
②RetrogradeからCTOに進ませるべく、必要に応じ3g等に変更、場合によりConquest pro やMiracle6-12g
③Reverce CART(この辺はまだまだvariationがある）
④Externalization
⑤antegradeからballooning、stent


IVUS guideの重要性が強調されていました。様々な局面でIVUSをこまめに活用することが手技成功への一つの鍵とも言えます。
また、様々なな特性を有したガイドワイヤーを、その局面に応じてこまめに変更する必要があることも強調されていました。Conquestなどで硬いfibrous capを破ったら、すぐにまたsoft wireに戻す、といった" step down"が重要のようです。CTO Master 鈴木先生は、Conquestでは5mm以上進ませるな！とおっしゃていました。

CTO病変の病理学的な検討と各種imagingとの相関も興味深かったです。MRIが有用な可能性も指摘されていました。
その他、角辻先生のDonor Artery occlusionの恐ろしい話、その対処法などなど、興味深い話が多数ありました。復習して、理解を深めたいと思います。

Korean Team !

Congratulations on a fantastic victory !!!!!!!

CTO Club

今年も来ました、CTO Club。
冠動脈のカテーテル治療、特に慢性完全閉塞病変に対する治療に特化する学会です。自分としては、最も楽しみにしているライブデモンストレーションです。
そういえば、昨年は参加できませんでしたので、２年振りの豊橋です。
一昔前は、単なるマニアの会でしたが、retrograde approachによる治療が確立されたこともあり、徐々に一般化されつつあるような気がします。とはいいながらも、治療対象となる症例は、通常であればCABGが当然といったものばかり。ちょっとおかしい（苦笑）。abnormalな世界に感化されずに、常に標準的治療を頭にいれつつ、良いところだけ吸収するスタンスで臨む必要があります。

今日は朝一番の新幹線に乗り、８:30の開会から参加、先ほど22時前まで参加していました。明日も7:30からのmorning sessionから参加予定です。楽しみです！

腕立て伏せ

当院は血気盛んな、初期研修医、後期研修医合わせて150人くらい勤務している、人材的には極めて恵まれている病院ですので、自分のような高齢医師（笑）が自ら胸骨圧迫する機会は極めて稀です。
最近、難治性VF症例がたて続いたせいか、こんな自分も胸骨圧迫する機会に恵まれました（笑）！

この日のために！、というわけではないですが、自らの健康のために半年くらい前から腕立て伏せを日々の習慣にしていました。この本を読んで以来、微々たるものでも日々続ける習慣を持とうという努力をしており、その一環です。



久し振りに現場で行った胸骨圧迫。腕立て伏せの効果のせいか、以前より疲労感を感じることなく、かなり強く！速く！押せたような気がします。
High Quality CPRの技術が必須な医療従事者としては、日々の腕立て伏せが必須！と感じた次第です。皆様、御検討を(笑）。


上記本、結構、良いと思います。行動を変える力を持っています。

夜間の高齢入院患者の転倒

高齢化社会で、当然高齢の患者さんの入院も増えます。不穏や、夜間徘徊などなど、管理に苦労することが少なくありません。
あってはならないこととはいえ、現実的には夜間の転倒もしばしばです。

消化性潰瘍にて入院中の高齢男性が早朝未明にトイレへ独歩、トイレで転倒しました。当直の後期研修医が呼ばれ、対応しました。意識状態初め、バイタルサインは大きな問題なく特に打撲や外傷はありませんでした。ただの転倒かと思いきや、少々息苦しい感じがあり、若干のSpO2低下も伴うとのことで、心電図を記録しました。




あらら、ST変化あり、、とのことで循環器の当直が相談されました。

ちょっといやな心電図ですね。2,3,aVFでST低下、aVR,V1-2でST上昇しています。
心エコーをしてみると右心負荷あり。造影CTを撮影してみると。。。。。やっぱり。






両側肺動脈に血栓を思わせる陰影欠損あり。肺塞栓です。





CTでも右心系拡大が分かります。
両側大腿静脈にも血栓がありました。バイタルサインは最低限保たれていましたので、酸素、ヘパリン、IVC filterで対応しました。

今回のケースは、高齢者のただの転倒ではなく、肺塞栓発症に続発した心拍出の低下によりふらついて転倒したものと推測されます。
高齢者の転倒に対応するとき、またか、、、という気持ちで、いい加減になってしまうことも少なくないと思います。いつでも慎重さをもって対応しなくてはいけないという、教育的には良いケースでした。
後期研修医の先生、よく心電図とってくれました。命の恩人です。

手動式除細動器の安全確認

心室細動に対して手動式除細動器で除細動する場合、安全確認をします。一般的によく行われている方法として「私離れています、あなた離れています、皆離れています!」と叫んで、放電、が挙げられます。AHA ACLSプロバイダーマニュアルには、この「警告の合図」の一連の作業は5秒以内に終えるべきと書いてはありますが、実際は5秒を超えてしまう場面も多々目にします。
除細動の成功率を上げるために、最後の胸骨圧迫から放電するまで、5秒以内にする、との推奨がなかなか守れないのが現状と思います。

最近、心室細動への手動式除細動器を用いて除細動する際に、自分が実践している方法はこんな感じです。
「胸骨圧迫以外の人は皆離れて下さい!」と警告し、離れていることを確認します。胸骨圧迫はまだ継続しています。パドルを当てて、充電します。充電完了したところで、「胸骨圧迫離れて下さい！」と言います。胸骨圧迫が離れた途端に放電します。そしてすぐに胸骨圧迫再開してもらいます。これですと、最後の胸骨圧迫から放電するまで2秒以内、Handsoff timeは3秒程度も余裕です。もっと短くすることも可能です。もちろん、パッドを使えばよりやり易いです。

安全性も含め、実際の現場で行っても何の支障もないので、先日ACLSコースでそのように教えてみました。皆さん、いとも容易に上記くらいのtimeを打ち出せますし、やっぱり安全性も問題ないように思います。

今のところ、この方法を続けようと思っています。

少数精鋭

6/5-6は自施設でAHA ACLSを開催致しました。18人3stationでしたが、人不足で大変疲れました。
これまで我々周囲のコースは比較的インストラクターを多めに配置しお互いpeer reviewして、切磋琢磨してきました。少ないインストでの開催には不慣れでして、今回は上記受講生に対し、ACLSインスト3人、BLSインスト3人でぎりぎり開催しました。
個人的には、前日の会場設営も途中まで一人でやって、コースにおいても、各スキルステーション全参加は勿論、コース概要、BLS/ACLSサーベイ、ACS、Stroke、チームダイナミクスといったDVD講義、心電図補講も全部自分でやるはめになりました。
弁当手配や、飲み会場所探しもね（笑）。
さすがに、1日目の最後のVT/VFや徐脈/PEA/Asysでは集中力が散漫になり、自分の体力の限界を感じました（笑）。

それでも、少数精鋭で皆さん頑張ってくれて、結果的には素晴らしいコースになり、受講生のスキルアップは勿論、満足度も大変高かったので、良かったです。有り難うございました。

本日火曜日ですが、ようやく疲れが取れてきました（笑）。でも今日は当直です（がーん）。

我々周囲では、BLSはともかく、ACLSの新規インストが少ないことが一つの問題です。