原子炉時限爆弾

原子炉時限爆弾　広瀬隆　ダイヤモンド社

地震大国の日本の地に、安全性が全く保証されていない原発が乱立している危険性を説いている本です。東日本大震災のおよそ半年前の2010年8月に出版されています。

正に、今回の福島原発事故が、この本の危惧する事態そのものです。この本を読むと、今回の福島原発事故は”原発産業がもたらす暗黒時代”のほんのプロローグで、今後更なる深刻な事態が続発することは間違いない、、、という思いを抱かざるを得ません。

再処理、増殖炉、プルサーマル、、、さらに危険な状況に進みつつある原発産業。

「電力会社が、自分が何をしているかさえ、誰も分からないまま、全体が集団的な無責任体制のまま、無自覚に暴走してしまっている。」

筆者の心配が，今回の福島原発の東電のずさんな対応にも垣間みれます。

筆者の心の叫び、それでいて冷静かつ客観的分析、そして今にでも自分の身に降りかかってきてもおかしくない現実味に、引き込まれます。まだ未読の方は、御一読をお勧めします。

頑張れ日本

「アップル vs グーグル」（ソフトバンク新書）小川浩・林信行を読み、IT社会のトップに君臨する2社の凄さを実感し、足下にも及ばない日本企業に愕然とする。久しぶりに読んだ勝間和代著作「高学歴でも失敗する人、学歴なしでも成功する人」（小学館101新書）で言う、「ストリートスマート」（いわゆる頭の良い人、状況判断に長けている、自立心旺盛）、「アカデミックスマート」（成績重視の優等生）。さしずめ先の2社はストリートスマートっぽい。日本のそれはアカデミックスマートの傾向が強い。前原大臣まで辞任の日本政界、これもアカデミックスマート色が強い。京都大学入試の携帯カンニング事件。カンニングする学生、された大学、それを報道するマスコミ。みんな、ストリートスマートとはかけ離れているように思う。

何が悪いのか。

日本の教育？

日本全体が沈んでいく気がした週末でした。

体調悪かったせいで、考え方もネガティブなのかな？

私？私もどちらかというとアカデミックスマート（苦笑）。

おっと、成績優秀じゃないから、アカデミックスマートにも及ばない（苦笑）。

週刊現代

週刊現代、オヤジ系の週刊誌ですが（笑）、2/12号に、今ノリノリの慈恵医大病院の特集記事。手術数日本一の病院だそうです。





血管外科大木隆生教授、脳神経外科村山雄一教授など、若きリーダーらの活躍ぶりが書かれています。確かにかっこいい。
新しいデバイスの開発などクリエイティブな面でも２人は共通しています。
そんな記事の何気ない言葉。
村山教授が、手術に見学に来た学生に向けた言葉。

「手術を覚えるのではなく、これよりもっといい方法はないかと考えながら見て」

これ大事なことです。
与えられたもの、今行われていること、常識と思われていること、、、これが当たり前、これが正しい、これが最高と思ってはいけない。
もっとよいものは無いか。常に、現状に満足しない姿勢を貫くことで、クリエイティブな姿勢が養われてゆくのでしょう。


心肺蘇生法もそう。今のガイドラインが最高というわけではない。もっと良い方法はないか、よいアルゴリズムはないか。
心肺蘇生教育もそう。AHAが最高というわけではない。
AHAコースではレッスンマップに従うけれど、もっと良い方法は。もっとよいシステムは。

子供の教育も。
先生の言う事を何も考えずに素直に聞く子供。良い子ですね。
しかし、それは本当か？、先生が常に正しいとは限らない、、、と常に疑いを持つ事も大事です。
そのような子供は、延びる子でしょう。

私は、、、何の疑問も持たずに素直に生きてきましたから、平々凡々になってしまいました（笑）。

大掃除

大掃除の季節です。”捨てる”系の本は多数ありますが、最近、こんな本を読んでみました。

「モノのために家賃を払うな!~買えば買うほど、負債になる」　あらかわ菜美





まあ、どの本も似たり寄ったりですが、ちょっとこの本、面白かったです。モノに対する考え方が変わりました。題名に内容がよく凝縮されています。

モノで埋めつくされた空間は、たんなる「物置き」でしかない
「物置き」のためではなく、「ゆとりある空間」に大切なお金を払っていく
いらないモノでお金を失う。
モノに家賃を払わない。
使わないモノに、道具としての価値はありません。つまり、使用頻度が高ければ高いほど、モノとしての高い価値かあるのです。
収納するモノというのは、あまり使わないモノなのではないでしょうか。使わないモノは、いらないモノ、ムダなモノです
使わないモノにスペースを奪われていることのほうがよほど、「もったいない」とは思いませんか。買ったこと、もらったことが、そもそも間違いだったのです
残しておくべき服は、「それを着て外に出かけられる服」だけにしましょう



自分も単純ですから、すぐに影響されて、結構、モノを捨てています。お陰で、病院のデスクは奇麗になりました（笑）。
無駄な買い物も減ると思います。

腕立て伏せ

当院は血気盛んな、初期研修医、後期研修医合わせて150人くらい勤務している、人材的には極めて恵まれている病院ですので、自分のような高齢医師（笑）が自ら胸骨圧迫する機会は極めて稀です。
最近、難治性VF症例がたて続いたせいか、こんな自分も胸骨圧迫する機会に恵まれました（笑）！

この日のために！、というわけではないですが、自らの健康のために半年くらい前から腕立て伏せを日々の習慣にしていました。この本を読んで以来、微々たるものでも日々続ける習慣を持とうという努力をしており、その一環です。



久し振りに現場で行った胸骨圧迫。腕立て伏せの効果のせいか、以前より疲労感を感じることなく、かなり強く！速く！押せたような気がします。
High Quality CPRの技術が必須な医療従事者としては、日々の腕立て伏せが必須！と感じた次第です。皆様、御検討を(笑）。


上記本、結構、良いと思います。行動を変える力を持っています。

意図的な練習

ドクター・ヴァンスの 英語で考えるスピーキング

先の記事でのこの本の紹介ついでに、この本で気に入った一節の御紹介。

「人を卓越させてくれるタイプの勤勉さとはいったい何でしょうか？それは、「意図的な練習」です。「意図的な練習」というのは、毎日単純にたくさんのゴルフボールを打つという勤勉さとは異なります。それは、８番アイアンを使って300回打ち、その８０％は、ピンの６メートル以内に寄せるというはっきりとした目的を持って、各ボールを打った結果を常に考察、調整しながら、毎日数時間練習するというものです。つまり、一般論として定義すれば、「成績の向上を明確に意図し、個々の結果についてのフィードバックを自分に与えながら、自分の力量を超えた目標に到達しようとして行う相当な量の反復行動」となります。」(P219)


徒に繰り返したり、積み重ねたりすることは、必ずしも勤勉とは言えないわけですね。

これも心肺蘇生教育にも活かせる概念ですね。単にBLS手技を繰り返しやらせるだけでは効果的ではないかもしれません。「意図的な練習」を心がけることが重要ですね。

I think X,because Y. For example,Z.

AHA BLS for HCPの最後の成人1人法CPRの実技試験が終わり、受講生へのフィードバックと合否の結果を伝えます。

「反応の確認、救急システムの立ち上げ、AED要請、できていましたね。気道確保も出来ていて、呼吸の確認も７秒でした。人工呼吸も２度胸が良く上がっていました。1回約1秒で、10秒以内にできていました。脈の確認も6秒でした。5秒以上10秒以内にしっかりできています。胸骨圧迫30回は17秒でできていました、、、、、、、。ということで、チェックリストは全て埋まりました。合格です！命が救えますね！」

このように、受講生とチェックリストの項目を一つ一つ確認の上、最後に結論の「合格」をお伝えするインストラクターは少なくありません。自分もかつてそうでしたが、先輩インストラクターに指摘されました。

各項目のフィードバックの間、受講生は、自分の合否が分からず、大変不安になるかもしれません。ですから、実技が終わったら、

「合格です！スキルチェックシートの項目が全部埋まりました！これなら命が救えます！　反応の確認、救急システムの立ち上げ、AED要請、できていましたね。気道確保も出来ていて、呼吸の確認も７秒でした、、、、、、、」

このように結論を先にお伝えした方が、分かり易いし、受講生も安心することでしょう。

これと少々関連した事柄がこの本に出ています。

ドクター・ヴァンスの 英語で考えるスピーキング





「効果的にメッセージを伝えるための考えの構成方法は、文化によって異なります。一般的に、英語の考えの構成法が直線的につながっていくのに対して、日本語の場合は、同心円の外から内へ向かうなどと言われます。」

なるほど。例えば、こんな感じです。

日本人：A(理由)という要素があり、さらにB(理由)です。例えば、、、、。従って私はC(結論）と考えます。

アメリカ人：私はC(結論）と考えます。なぜなら、A(理由)という要素があり、更にB(理由)だからです。例えば、、、、。

アメリカ人のような表現(I think X,because Y. For example,Z.)の方が、クリアで伝わり易いわけです。
「合格です（結論）。チェックリストが埋まりました、人が救えます（理由）。反応の確認は、、、、（例）」ということになります。

この本、英語の勉強の本なのですが、上記のようなコミニュケーションスキルなどにも踏み込んでいたりと、なかなか有用な本と思います。

まあ、本日のこのブログ記事の構成自体、結論が後に来ていて、日本人的ですよね（笑）。

怒らないこと

新しい本ではないのですが、いろいろなブログ等で紹介されている本です。

怒らないこと―役立つ初期仏教法話〈1〉 (サンガ新書) (新書)



題名からして、なかなかのインパクト。”怒り”というテーマだけで1冊の本を書いてしまう、大変マニア？な本。一貫して怒ることの愚かさを説いています。日々の生活の中で、”怒り”を感じてしまうことはたびたびありますが、その度にこの本を思い出します。ですから、最近は怒りません。いつまで続くかわかりませんが（笑）。怒っている人を見ると、気の毒になってしまうようにもなりました。
自分にとっては、なかなか影響力の大きい本でした。頭にきちゃうことが多い方、御一読をお勧め致します。

昨日のtachycardia

高齢女性。軽い動悸のみで症候は乏しいが、頻脈あり、とのことで他院から転送されてきた方。他のバイタルサインは問題ありませんが、御指摘のようにHR150bpm程の頻拍。






初期研修医と対応。研修医に質問してみました。
「安定したQRS幅の狭い頻拍ですね。どんな不整脈が鑑別に挙がりますか？」
「・・・・洞性頻脈！」
「他には？」
「・・・・・・・・・・・」

この初期研修医、昨年循環器科をローテートしているし、循環器科が行った不整脈の勉強会にも参加しているはずなのですが。。。。
narow QRS tachycardiaの鑑別、対応法は十分にお伝えしているつもりなのですが、なかなかご理解頂けていないようです。
優秀な研修医が集うとされている当病院。指導医としての伝え方が不十分なのでしょう、きっと(苦笑）。反省。

洞性頻脈の他の鑑別、上室性頻拍(PSVT)、心房粗動(2:1伝導）といった代表的鑑別を解説した後、ATP（アデホス)を急速静注。
鋸歯状波が明確となり、AFL2:1伝導と結論し、ヘルベッサーにて心室応答コントロールの方針に至りました。

教育とは難しいものです。
先日読んだ本の一説。
「一度しか読んだり聞いたりしたことのないものは、ほとんど覚えていられない。だから、「少数のものを何度も」学ぶべきであり、「多数のものを一度、二度」学んでも意味がない。」
情報過多が、知識の実践の障壁になっているとのことです（なぜ、ノウハウ本を実行できないのか　ケン・ブランチャード＋ポール・J・メイヤー＋ディック・ルー著）。




医療の発展とともに”情報過多”が余儀なくされる現状。研修医も、勿論我々ベテラン(苦笑）とされる年代の医師も、なかなか苦労の連続です。

どの科に進んでも遭遇しうる循環器疾患の初期対応。
ベーシックなことを繰り返しお伝えし、身につけて頂く。これが自分の重要な業務の一つと思っています。
この分野においては、AHA ACLS の教育スタンスは、大変有用なmodalityと思っています。

研修医当直御法度

最近色々と多忙で、ブログ更新がすっかり滞っています。そんな状況ですが、たまたま「研修医当直御法度」という本をちょっと目にする機会がありました。大変評判の良い本とのことです。たしかに、陥りそうなピットホールをわかりやすく解説しており、すっかり循環器バカになっている自分にとっては勉強になることばかりです。素晴らしい本です。専門外分野のみならず、恥ずかしながら自分の専門のはずの循環器分野でも勉強になることがあります（苦笑）。

頻脈性不整脈に対しワソランを使う場合、血圧が低下してしまうケースがありますが、「ワソラン投与前にカルシウム（カルチコール5-10ml)を前もって投与しておくと血圧低下を予防できる」だそうで、知りませんでした。勉強になります。

ただ、同じページに、「アデホスはアデノシン三リン酸で， アメリカのアデノシンニリン酸とは力価が異なる． アデホスを使用する場合は，1回目10ｍｇ，2回目20mgとして使用する(Am Heart J 119:316-323,1990)）」なる記載があり、気になりました。
アメリカのアデノシンはアデノシンであり、アデノシン二リン酸ではないはずです。





アデホスの量については、こちらで話題になりました。

一文で二カ所正確性に欠けると思われる記載があり、この文章以外の部分も信憑性は？とちょっと不安な気持ちにもなったりして。
まあそんなことで本の価値が下がるわけではありません、たぶん。

糖質制限

昨日の続き。糖質ゼロ、糖質制限。かつて、低炭水化物ダイエット、低インスリンダイエットなどが流行ったそうですが、それと同じ理屈でしょう。僕はダイエットには疎いので良く知りませんでした。

糖質、ブドウ糖に対する著者の考え方は以下の如くです。

・古来人類の主食は骨或いは骨髄であった。その後石器を開発したことで肉が加わった。いずれも糖質は含まれない

・その後、本来の主食にはない、糖質を多く含む物を食べたために、肥満、糖尿病などが発生した

・三大栄養素「糖質、脂質、タンパク質」。人の主要エネルギー源は糖質（グリコーゲン、ブドウ糖）ではなく、脂質（中性脂肪、脂肪酸、ケトン体）である。

・自然界の動物は通常は脂質をエネルギー源とし、非常時（狩りなど）に短時間のみ糖質をエネルギー源として使う。糖質の貯蓄量は少ない。

・脳の主要エネルギーはケトン体である。少なくとも、脳はブドウ糖しか使えないというのは誤りである。

・機械文明が発達し重労働がなくなった現在、エネルギー源としてブドウ糖を使う必要がない。今やブドウ糖はスポーツにしかつかわなくてよいエネルギー源である。

・ブドウ糖は赤血球などミトコンドリアを持たない限られた細胞のエネルギー源となるが、体内で作られる（糖新生）ので摂取する必要はない

・本来使わなくてよいはずのブドウ糖を１日中使わせられてる食生活をしているのが現代人。

などなど。

要は、本来多量にとるべきものではない糖質を（過剰）摂取することが、糖尿病やメタボリックシンドローム、肥満などの元凶となっている、と説いています。

ということで、なるべく糖分を減らすことを心がけてみています。ただ、多くのものに糖質が含まれているため、著者の推奨する糖質ゼロはとても無理です。

大好きなビールや日本酒にも勿論糖分が含まれているんですが、やっぱり飲んじゃいます（笑）。

糖質ゼロのビールも売っていますが、これはこれで添加物等が含まれていそうで、やや抵抗があります。

１日１食

新刊というわけではないのですが、ある方に教えて頂き読んだ本。釜池豊秋著『糖尿病の新常識　糖質ゼロの食事術』。

うさんくさい部分も少なからずある（笑）のですが、結構、納得する部分もあったりします。

ダイエットに詳しい方は、よくご存知のことなのかもしれません。

かまいけ式糖質ゼロ食とは、

①糖質を摂らない

②食事は１日１回、夜だけにする

この2つを守るだけで、糖尿病は薬も、インスリンも必要なくなる、とのこと。自分は糖尿病ではないし、肥満でもありません。しかしながら検診によると耐糖能障害の素因がありそうなことと、最近、年なりに腹が出てきたので少し食生活を是正しなければと思っていました。そこでこの食事方法をちょっと試しに施行してみることとしました。

まず②について。著者の考えはざっと以下の如くです。

・野生動物の如く、空腹→活動→食→休養　が自然の摂理にかなった順序である

・野生動物は、生態系のフィードバックを受けるため過食が持続することはない

・野生動物に肥満はいない

・農耕や、各種道具を生み出し多くの食材を手にした人類は、食を生態系に規制されない唯一の生き物になった。食べたいだけ食べれる唯一の動物である。

・現代社会では、食後に休めるのは夜しかない。朝昼抜き、夜１食が自然の摂理にあった食事法

・朝食後インスリンが分泌され約3時間で食前の血糖値に戻る。しかし残ったインスリンの働きで食前より血糖が低下してしまい、その血糖低下で空腹感を感じるようになる。そこで昼食をとることになる。同じ理屈で夕方に空腹感を感じる。そして夕食をとる。即ち、朝食をとれば１日３回食べざるを得ないはめになる。→朝食を摂れば過食になりやすい、朝食は肥満のもと。

これまでは、腹もたいして減っていないのに、朝だからというだけで習慣的に朝食をたべたり、昼になったからというだけで習慣的に昼食をたべたりすることも少なからずありました。旨くもない病院の食堂の定食を文句いいながら食べたりして。

そんなことも手伝い、ちょっと始めてみました。１日１食生活。まだ僅か４日なのですが、それなりに耐えられるものだな、と感じました。

糖質についてはまた明日にでも書きますが、夜は糖質少なめの食事にしています。それでも肉も魚も食べてアルコールもかなり飲みますが、４日で３kg痩せてしまいました（笑）。腹も結構ヘッコンできました。あまりに急激な変化がでるので結構不健康な食生活なのかもしれません（苦笑）。

いつまで続けるかは、、決めてませんが、習慣になったら結構続くかもしれません。

スキャンで軽々

AHA ACLSコースにインストラクター参加する場合、どうしても荷物が多くなります。ACLSプロバイダーマニュアル、AHAガイドライン2005、ACLSインストラクターマニュアル、ACLS Resource Text、ハンドブック、BLSプロバイダーマニュアル、場合によってはG2000のACLSプロバイダーマニュアルとか（笑）。プロバイダーマニュアルやインストラクターマニュアルも英語版と、日本語版両方だったり。コース中のみならず、コース後のミーティングに備えてあらゆる本をかかえていくこともありました（笑）。自分の知識や記憶力に不安があればあるほど荷物が多くなります。おまけにPCも必要だし。１冊１冊も結構ボリュームがあり、重いです！鞄がはち切れそうになったり、肩が抜けそうになったりすることも少なくありません。

キャリアーの付いた鞄は重宝します。

数ヶ月前に、小山龍介著「整理HACKS!」という本を読みました。

この中で、富士通のスキャナーScan Snap S1500を活用する方法が出ています。

紙という紙はみんなScan Snapでスキャンします。本や雑誌は裁断機で裁断し、一気にスキャンします。フィード機能もついていますし、大変早く、楽々、両面スキャンができます。書類も、書籍も、雑誌もみんなスキャンしちゃいます。全ての情報がPDF化され、PC内に格納されます。

その方法に感銘を受けて、自分もそれなりに実行しています。

ACLSプロバイダーマニュアル2005、2000、BLSプロバイダーマニュアル2005、2000、ACLSインストラクターマニュアル、BLSインストラクターマニュアル、ガイドライン2000、ハンドブック、ACLS Resource Textなど、PDF化してPCのなかに入っています。

これをMAC Book Airに入れれば、ばっちりです（笑）。ACLSコースの時はMAC Book Airを小脇に抱えて身軽に出かけます（ちょっとうそ）。

上室性頻拍の対処法

山下武志先生著「不整脈で困ったら」（メディカルサイエンス社）もなかなか興味深い本で、非循環器医の方には特にお勧めです。

この本の上室性頻拍(PSVT)を停止させる方法についてちょっと興味深い記載がありました。

「昔の教科書を紐解くと、眼球圧迫とか頚動脈マッサージとか恐ろしげな方法が書いてありますが、いまやそんな方法はとりません。」と記載あり、山下先生の今現在の方法としては、「インデラル20mgとワソラン80mgを一度に頓服として服用してもらい、外来待合室で30分程待機してもらいます。（中略）精神的に落ち着いている患者ならかなりの確率で自然停止します。停止しなかった場合には、洗面器に水を入れてその中に息ごらえをしながら顔をつけてもらうと、更に停止しやすくなります。」そして、アデホスなどの静注による対処は”最後の砦”と位置づけています。

AHAの推奨とはずいぶん異なりますね。

眼球圧迫が恐ろしげな方法であることは良いとして、頚動脈洞マッサージも今や恐ろしげな方法みたいです。確かに、動脈硬化素因のある患者に対しては”恐ろしげ”な方法であることは間違いありません。山下先生にとっての優先すべき迷走神経刺激手技は息こらえと顔浸のようです。安全性が高いので、基本的には僕も賛成です。

PSVTに対する単回経口療法(Pill in the Pocket)として、ヘルベッサー120mg＋インデラル80mgという組み合わせが、ACC/AHA/ESCの上室性頻拍のガイドラインに引用されていましたが、海外での用量であり、日本人に使用するには多すぎると思われ、試したことはありませんでした。上記山下先生推奨の用量は大変参考になります。機会があれば試してみようと思います。

AHAが全てではありませんし、いろいろなオプションを持っていることは良いことだと思います。

ただ、上室性頻拍に対する自分としての対処法は、AHA推奨通り、迷走神経刺激→アデホスが原則です( 笑）。

心房細動に出会ったら

先日心臓血管研究所の山下武志先生の心房細動に関する講演を聴講しました。非常にシンプルで、説得力があり、明日から役立つ講演内容でした。特に非専門医の方にとっては、心房細動が親しみのある疾患に思えるようになるのではないかなと思いました。

現在、本邦で慢性心房細動患者は70万人を超えており、一過性心房細動を含めると恐らく100万人を超え、今後も増加の一途を辿ることは間違い有りません。従って、もはやcommon diseaseと考えるべきであり、循環器専門医のみならず非循環器医もその管理にたずさわっていかなければいけません。

心不全合併例などは予後不良ですので、循環器医に紹介する必要がありますが、非循環器医でも管理できる心房細動患者は沢山います。

心房細動管理のポイントは次の3ステップです。

ステップ１：患者の全体像を把握

高血圧、糖尿病など、これらの管理で発作も減少し得るし、生命予後改善においても極めて重要。心不全合併や（心房細動以外の）心電図異常、レントゲンでの心拡大があれば循環器医に紹介。

ステップ２：脳梗塞予防

心原性脳梗塞の１年生存率は50％程の極めて予後不

良。予防のためにCHADS2スコアによりワーファリン適応を考慮。CHADS2スコアx2%が年間脳梗塞発症率。ワーファリンの脳出血発症率0.6%/年。このバランスを考える。

ステップ３：QOL改善目的で心拍数コントロールまたはリズムコントロール

洞調律維持による生命予後改善のエビデンスはない。少なくとも慌てて対処することではない。

詳細は、『心房細動に出会ったら』メディカルサイエンス社　にまとまっています。講演を聴講した後、読んでみました。１日で読めてしまうくらい読み易い本です。お勧めです。

日本人の知らない日本語

『日本人の知らない日本語』というコミックエッセイ。日本語学校教師と外国人生徒の面白おかしいエピソードが満載で、かなり笑えます。やくざ映画好きでそれを教材に日本語を学んできた御上品なフランス人マダムが「おひかえなすって！私、マリーと申します！」と大真面目に自己紹介したり、居酒屋でアルバイトを始めた中国人に「宿題を明日までにやってきて下さい」と言ったら、「はい！よろこんでー！！」と大真面目に言ったり。

楽しいエピソードを通じ、日本語の難しさを知るとともに、へえ〜というような情報も豊富です。

”シカト”は花札の鹿の絵（十点）がそっぽを向いているから鹿十（しかとう）→シカトとか、”ピカイチ”は花札の中に一枚だけある光物という点の高い札のことだったり、”ボンクラ”は賭場（盆）に疎い（暗い）ひとのこと、だったり。これら皆任侠言葉だったんですね。

「〜です」は元々は水商売の女性の言葉だったそうで、ある勘違いで、「〜です」が標準語として広く伝わってしまったとか。１時間もかからないくらいで読めてしまうお手軽な本です。ストレスがたまっているかたにはおすすめです。