院外心肺停止に対するアドレナリンの効果

Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised double-blind placebo-controlled trial.
(Resuscitation. 2011 Sep;82(9):1138-43. Epub 2011 Jul 2.)


背景：心肺蘇生においてアドレナリンは長年標準的に使用されているが、生存率改善を示した臨床試験はほとんどない。この研究の目的は、院外心肺停止患者に対し、アドレナリン投与することで生存退院率が向上するか否かを調べることである。
方法：院外心肺停止患者におけるアドレナリンの二重盲検無作為プラセボ対照試験。ALSのガイドラインに従い、傷病者にアドレナリン1mgまたはプラセボ（生理食塩水）を無作為に投与しCPRを行った。一次アウトカムは生存退院、二次アウトカムは病院前自己心拍再開(ROSC)と良好な神経学的予後（CPC1-2)。
結果：研究期間中の4103人の心肺停止の内、601人を無作為に2群にわけた。不十分なデータ例をのぞいた534人が解析対照。プラセボ群262 人、アドレナリン群272人。年齢、性別、バイスタンダーCPRの有無など、両群の患者背景はよく合致していた。ROSCはプラセボ群22人(8.4%)、アドレナリン群64人(23.5%) (OR=3.4;95% CI2.0-5.6)。生存退院はプラセボ群5人(1.9%)、アドレナリン群11人(4.0%) (OR=2.2; 95% CI0.7-6.3)。うち、アドレナリン群2人以外全員はCPCスコア1-2と良好であった。
結論：心肺停止患者に対するアドレナリン投与は、自己心拍再開率を改善させたが、生存退院率改善については統計学的有意差はなかった。



アドレナリンには確たるエビデンスはないものの、心肺蘇生においては標準的薬剤とされており、こんなRCT、よくぞ倫理的に許容されたものです。しかしながら、どうやら倫理的問題を提起する意見もあったようで、予定通りに研究を進めることができず、nも予定よりだいぶ減ってしまったようです。RCTとは言え、限界も色々とあるようですが、それでも、もう少しnが多ければ生存退院率に有意差が出た可能性があり、惜しい気がします。もう二度とこんな研究はできないことでしょう。

タバコ嫌い

先日院内開催のICLSに参加しました。コースそのものはparamedicalの面々が活発に活躍して、滞りなく終了致しました。その後インストラクターの懇親会がいつものように開催されました。自分は、緊急カテで呼ばれてしまい、最後の３０分くらいのみしか参加できませんでしたが、いつも以上に相当に激しい飲み会だったようで。。。。それはそれで問題ですが、個人的に、気になった事はタバコです。貸し切りの飲み屋に入った瞬間、タバコの煙充満。いつもそうですが。。。結構な人数の方が喫煙しておりました。
タバコは吸っているひとは自身の健康を害することは自己責任でやむを得ないとして、しかしながら、自身のみならず、周囲に迷惑をかけることが大問題です。

あるデータによると、受動喫煙により虚血性心疾患や脳梗塞リスクは30%増え、その他呼吸器疾患等も当然増えます。家庭の受動喫煙で全死亡リスクが34%増加したとのデータもあります。受動喫煙は環境基準を２万倍上回る重大な環境汚染問題と考えられます。
受動喫煙による命の危険を測る指標として、微小粉塵濃度(PM2.5)というものがあるそうです。空気力学的直径が2.5umまでの粉塵濃度（PM2.5)が10ug/m3増加すると全死亡が24時間で1%（急性影響）、年間で6%（慢性影響）増加するとのこと。
商業施設内PM2.5の図です。



自由喫煙の居酒屋は、700ug/m3とのこと。"緊急事態”を越えている感じです。。。ががーん。


命を救うための心肺蘇生教育活動をしているはずなのに、周りの命に悪影響を与えている可能性。寂しくなります。
禁煙してほしいなあ。
自分の周囲のAHAインストラクターにはそんな人はいません。

参考、出典：禁煙学　改訂２版　日本禁煙学会編

木村拓也

特に魅力があるわけではないのですが、幼い頃から何故か巨人ファンです。典型的日本人です（笑）。
さて、心配なニュースが流れましたね。
4月2日の試合前の練習中に木村拓也コーチが突然倒れたとのことです。AEDも使用されたと報道されています。心臓マッサージをしている映像も一部のテレビで映っていました。

参考映像1
参考映像2

胸を押さえて倒れたとのことで当初は急性心筋梗塞が疑われましたが、どうやらくも膜下出血だったようです。くも膜下出血も胸を押さえて倒れるんですね。たこつぼ型心筋症でも合併したのでしょうか。
いずれにしても、重症くも膜下出血と思われ大変心配です。。。。
一日も早い回復をお祈りしています。

胸部レントゲン

PCから、こんな写真も出てきました（苦笑）。
たしか、高齢者で食事中に倒れて、心肺停止で搬送されてきた方だったと思います。
H's＆T'sの代表的症例ですね。

循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン

循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン　がようやくHPで公開されました。

週末

先週末はAHA ACLSを自施設開催しました。受講生30人を超える大規模コースでしたが、各インストラクター、スタッフの方々の献身的な働きで無事にコースが終了しました。特に今回参加頂いたインストラクターの方々は、かつての神奈川サイト時代に共に過ごした方が多く、大変懐かしく、そして黙っていても当然のように質の高いコースが展開できました（笑）。さすがです。いろいろな意味で大変嬉しく思いました。また皆でやりたいですね。

今週末はBLS-R、BLSを午前午後で開催しました。同日開催は、当施設的には初めての試みでした。コースとコースの間の時間が慌ただしかったですが、これまた献身的なインストラクター、スタッフの皆様のお陰で無事に運営できました。感謝です。気持ちの良い仲間達で、ちょっと夜は飲み過ぎました（笑）。

頸椎損傷

身近な所でスポーツ中に頸椎損傷が生じました。事故直後グラウンドで一時心肺停止になったとのことですが、迅速な対応でCPR施行、呼吸停止に対しその場で気管挿管もしたとのことです。一命を取り留めましたが、今なお懸命にリハビリ中のようです。
原因究明、再発予防が最も重要なことで、様々な対策が講じられつつあるようです。
事故現場では幸い複数の医師（含救命医）が居合わせ、迅速かつ適切な対応で最悪の事態を回避できたようです。不幸中の幸いです。そういえばこんなこともありました（横浜スタジアム事故、三沢光晴）。1日も早い回復をお祈り致します。

循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン

年末に日本循環器学会から「循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン」が発表されました。残念ながらまだHPには反映されていませんが、近いうちにPDFでダウンロードできるようになるかと思います。
基本的なコンセプトとしては、「AHA ACLSの要旨に加えて、ACLSによる心肺蘇生後の専門医へのコンサルテーションとして循環器医のなすべき心血管救急のガイドライン」だそうです。
それなりにボリュームがありますので、まだ全部は読んでいませんがなかなか興味深そうです。心血管系のみならず中毒、電解質異常、低体温などにも記載は及んでいます。JCSもACLS-EPに侵出か(笑）？

ご存知のように日本循環器学会は循環器専門医に対しAHA BLS/ACLS(PALS)受講を必須にしていることもあり、AHAと整合性を保った形にしているようです。それでも日本の実情に合ったようにモディファイされているところはあります。通常のAHA ACLSコースでしたら問題にならないでしょうが、JCS-ITC主催のAHAコースに循環器医が受講した場合、この日循ガイドラインとの相違などを質問されるかもしれませんね。
いずれにしても、今回の「「循環器医のための心肺蘇生・心血管救急に関するガイドライン」発表は、少なからず(？)存在する頭の固い循環器医の方々（苦笑）に対しては、良き影響を及ぼすことが期待できます。たぶん。
G2010発表後、日循ガイドラインも素早いアップデートがなされるようですと、日循はかなり本気！と対外的にも印象づけられるかもしれません。苦労もあるでしょうが、楽しみでもあります。

よかった。

最近、忙しくてブログ更新もままなりません。
院外VF、難治性VFで、救急隊AED、当院の二相性除細動器含め、計16回の電気的除細動を施し、ようやく自己心拍再開し入院中だったSTEMI患者が、今週末独歩退院しました。全く後遺症はありません。皆一生懸命胸骨圧迫を継続していたことが功を奏したと思います。よかったよかった。
深呼吸すると胸が少し痛いと言っていまして、ひびくらい入っているのかもしれませんが、そのくらいは大目に見てもらいましょう（苦笑）。

死戦期呼吸？死線期呼吸？

あるMLで、agonal respirationは「死戦期呼吸」か、「死線期呼吸」か、が話題になりました。以前、Kim先生のブログでも話が出ていました。
自分としては、AHAの日本語版マニュアルに記載されているように、当然のように「死戦期呼吸」と思っていました。
”死と戦う”死線期か？”死の線上”の死線期か？　考えてみれば、どちらでもいいような気がしてきます。
新潟のある先生によると、消防関係では圧倒的に「死線期呼吸」が使われているとのこと。

「死戦期呼吸」をGoogleで検索すると、1160000件ヒットします。
「死線期呼吸」をGoogleで検索すると、20700件ヒットと上記より遥かに少なく、おまけに、”もしかして：死戦期呼吸”といったコメントも現れます。
同様にYahooでは、「死戦期呼吸」731000件、一方「死線期呼吸」は13000件と少なく　”死戦期呼吸ではありませんか？”　のコメントも出ます。
世の中においては、AHAのプロバイダーマニュアル日本語版に記載されているとおり、「死戦期呼吸」が主流のようです。
学術的には不明確な面はありそうで、学会レベルでの用語統一が望ましいとは思います。

早期脳冷却CPR

AHAScientificSessions2009で発表されたPRINCE試験なるスウェーデンを中心とするヨーロッパの研究。心停止の確認された182人を通常のCPRを行う群(99人)と､RhinoChillデバイス（鼻カニューレを通じて冷却液を注入するデバイスらしい）を使用し脳を冷却しつつCPRを行う群(83人)に無作為に割り付けた｡
通常CPR群の31%に対し､冷却CPR群では46.7%が生存退院し､神経学的状態もより良好であった(21.4%vs36.7%)｡心停止後10分以内に蘇生が開始された137人では､通常CPR群の29.4%に対し､冷却CPR群では59.1%が生存退院し､退院時に神経損傷のない患者の割合も高かった(17.6%vs45.5%)。VF患者では生存率が高く､本試験に登録された56人のVF患者では､通常CPR群の47.6%に対し冷却CPR群では62.5%が生存退院し､退院時の神経損傷のない割合も高かった(28.6%vs50%)。
治療により3例の鼻血､１３例の鼻の変色を含む18例の有害反応を認めたが､変色は生存した患者全員で回復した｡

早期脳冷却CPRは結構有効性が期待できる方法のようです。

インフルエンザ陽性がーん。

先週末自施設で開催したACLSコース(インスト、受講生ともに他施設の方々も多く含んでいました）。当然コース前の受講生体調チェックはしていましたが、コース終了翌日、コースに参加していた受講生の1人が発熱し、インフルエンザA陽性になりました。がーん。

コース参加者がすべて濃厚接触者というわけではありませんが、一部の受講生、インストラクターはやはり濃厚接触者になり得ます。

情報を得次第、早急に全受講生、全インストラクターに情報提供しました。具体的対処は御本人、所属施設の判断にお任せしました。

今回は、たまたま発症した受講生が自分の施設の職員でしたので、情報把握が早く、かつACLSコース関係者のみならず、自施設のICD(ICT)が奔走、対処してくれて大変助かりました。

自施設以外の受講生が、コース後発熱してもその情報がコース主催者に伝わる可能性は低いと思います。その意味では、今回は不幸中の幸いでした。

インフルエンザが猛威を振るっているこの現状。

コース前の体調チェックは勿論ですが、それ以外にも、

①コース後インフルエンザ罹患が発覚したらコース主催者に連絡するようアナウンスしておく

②コース主催者として、コース直後に罹患が発覚した場合の対策方法を前もって検討しておく

ことが必要かと思いました。

伝説の神奈川ECCトレーニングサイト（ひとりごと）

日本ACLS協会の、日本にACLSを普及させた功績は非常に大きいと思います。その後の運営方針に賛否はありますが、個人的にはかなり評価しています。

かつて、協会所属の神奈川ECCトレーニングサイトなる組織が存在しました。知る人の中では、伝説化されています。個人的偏見では、ACLS教育において、世界一のトレーニングサイトであったと思います。本場のAHAも一目置いていた存在でした（これホント（笑）！）。臨床医学の各分野のプロフェッショナルが集い、自らの臨床経験を胸に、それでいて難しくし過ぎず、だれもが理解しやすいように、AHAのインストラクションスキルを周到しつつ、多くの受講生にノウハウを提供していました。AHAを凌駕するインストラクションとも言える面もあったかと思います。

救急医、循環器医、麻酔科医、心臓外科医、一般外科医、神経内科医、呼吸器内科医、、、、、偏った考えにならぬような広範な分野の者達が集っていました。

病態の奥深くを理解した上での、ACLSインストラクションは深みがあります。

多くのACLSコースを開催し、その度にコース後深夜までディスカッションを重ね、お互いスキルアップしました。

ある年の年間コース開催実績です（かつてはACLS協会のHPで公開していました。下記はそのデータです。）。プロバイダー数とコース数です。ACLS協会の中のランクですが、当然トップです。

その後神奈川ECCトレーニングサイトは諸事情で閉鎖、いまは一部は別のサイトが後継しています。

当時神奈川サイトで活動していたインストラクター達は各々の立場で今もなお活動しています。活動場所は変わっても、”神奈川魂”はみんな持ち続けているはずです。みんな根本は同じ方向で、日本の心肺蘇生教育に貢献しています

なんか最近混迷。つぶやき。

元々はACLSインストラクターに憧れて蘇生教育の世界に入ったのですが、色々な状況や成り行きで最近はBLSコース中心の生活です。それはそれで良いのですが、自施設で久しぶりにACLSコースを開催したところ、やっぱり深みがあっていいですね。

命を救うのはBLS、エビデンスが有るのはBLS。その通り。

でも臨床現場での経験を積んでいる者の感触では、ACLSも命を救うと感じる瞬間は多々あります。なんとかデータとして出せると良いのですが。

もっとACLSコースを展開していこうかと、思います。

当たり前のことですが

先日の急変の時、思ったこと。

心肺停止に初めに気づいたのは看護師でしたので、単体のAED（フィリップス社ハートスタートFR2）を装着しました。ショックの適応はなく(PEAだった）、胸骨圧迫を継続している時にマニュアル式除細動器（フィリップス社ハートスタートXL）が到着しました。

パッドは互換性があり、AEDのコネクターを抜いてそのままマニュアル式除細動器に連結させて使うことができますので、そのように使用することが通常です。

今回は、パッドとAEDはそのままで、マニュアル式除細動器の心電図リードを更に患者に装着して心電図波形をモニタリングしました。

その後のCPR中も、AEDは作動を継続していましたので、2分毎のアナウンスをしてくれて、良きタイムキーパーになってくれました。

人手が少なくて記録が係がいないとか、ストップウオッチが無い場合等は、ちょっとだけ役立ちます。

元気の源

最近急変が多いです。

早朝６時前。心筋梗塞で大部屋入院中であった高齢者が心肺停止になりました。病棟の心電図モニターがHR20bpm程の徐脈であることに気づいた看護師がベッドサイドに駆けつけると、意識なく、呼吸なく、脈拍触知 せず、心肺停止でした。すぐにナースコールで応援を要請、AEDを持って他の看護師が駆けつけました。AED装着したらショックの適応なし、CPRを継続しました。数分のうちに研修医、当直だった自分も到着。そのときはAsystoleでした。Critical conceptを意識したHigh Quality CPR、エピネフリン、アトロピンといった薬物投与、H' ＆ T'による原因検索、、、。診療情報、状況、採血、エコー等の所見より、消化管出血による出血性ショックからPEA、Asystoleに陥った可能性が高いと思われ、輸血オーダーしつつ、輸液急速投与を施し血管内容量を是正することで自己心拍再開し、状態は落ち着いてきました。正に、ACLSコースのPEA/Assystoleのシナリオそのものでした。

勿論それなりにバタバタしましたが、チームとしてまずまず機能していたのではないかと思います。

医師は自分と初期研修医1人。看護師は入れ替わり立ち替わりでしたが4人。計6人が関わりました。自分はAHA ACLSインストラクターで、研修医と看護師1人がAHA ACLSプロバイダーでした。その看護師はAHA BLSインストラクターでもあります。残り3人の看護師は全てAHA BLSプロバイダーでした。うち、1人は最近更新コースを受講した方でした。

BLSインストラクターの胸骨圧迫は見事でした。適切な建設的介入も随所に見られ、大変心強かったです。他のプロバイダーたちの胸骨圧迫も勿論high qualityで、良きチームメンバーとして動いて頂きました。

AHAコースが全てではありませんが、たまたまAHAコースのプロバイダーが集まり、各々が良き働きを見せ，適切な蘇生処置が出来たことに、ちょっと感銘を受けました。

AHAコースの活動を続けていく元気の源になる出来事でした。

フェイスシールドキーホルダー

おなじみのLaerdalのフェイスシールド。みんな持っています（笑）。

でも、continuous compressionの時代、フェイスシールドの使用頻度は極めて低いと言えます。

最近、中身のフェイスシールドは除けて、こんな物を入れています。じゃーん。

広げると、感染予防の手袋です。手袋って結構コンパクトにたためます。

心肺蘇生術以外でも医療従事者としては手袋を使用することは日常茶飯事です。常に携帯していると、予想以上に便利で、フェイスシールドの使用頻度とは桁違いです。

三環系抗うつ薬過量服薬による心肺停止

奇遇にもKim先生同様、僕も近々ACLS-EPコースを受講予定です。

そのテキストであるACLS Resource Textを苦手な英語で読んでいるのですが、自分にとっては未知の世界の「中毒」の所を見て、へえと思いました。

三環系抗うつ薬(TCA)の過量服薬で心肺停止になった時は、アルカローシスにするために過換気を行う、と記載されています。

ご存知の通り、G2005 の最重要項目の一つは”過換気を避ける”です。「救助者は過換気を行ってはならない。過剰な換気は胸腔内圧を上昇させ、心臓への静脈還流を減少して心拍出量を減らし、生存率を低下させるため、不必要であり有害である」とかなり強調されています。

TCA中毒による心肺停止においては、心拍出量の低下を犠牲にしてまでも、アルカローシスにすることが重要である、ということなんでしょうか。H's and T'sを是正しないと心肺停止からの脱却は確かに難しいのは理解できますが。。。うーん。EPコースで質問してみようかな。

院外VF

路上で倒れていた中年男性。通りがかりの女性（看護師）がCPR(Hands Only)を施行。救急隊現着時VF。除細動施行し、2分のCPRの後自己心拍再開。当院搬入時は意識レベルはほぼクリア。バイタルサインは安定し、心電図では2,3,aVFでST上昇。緊急冠動脈造影施行、右冠動脈は閉塞しており、primaryPCIを施行しました。全く後遺症ない回復が期待できます。

以前は、このような素晴らしい救命の連鎖が行われると嬉しくて興奮したものですが、最近は頻度も増え、珍しいことではなくなり、以前より冷静に見ることができます。

とは言っても、バイスタンダーCPRのなされない心肺停止例は山のように搬入されてきます。

今回のこのような事例を元気の源にして、地道な心肺蘇生教育活動は続きます（笑）。

横浜スタジアム転落事件

8月27日プロ野球横浜対阪神の試合で観客が外野スタンドから転落。救急車で病院に搬送されましたが、29日にお亡くなりになったそうです。4-5mの高さから頭から落ちたとのこと。泥酔されており、約1mのフェンスを乗り越えての転落だそうで、自業自得とも言えますが、気の毒ですね。御冥福をお祈り致します。

さて、スポーツニュースで転落直後の映像が流れていたのですが、傷病者はぴくりとも動かなかったように見受けられました。係員らにそのまま担架にのせられ、退場していきました。

中日新聞には、”応急処置をした横浜球団のトレーナーは「心肺停止で意識がない状態だった。心臓マッサージなどで心臓と脈拍が戻ったところで救急隊員に託した」と説明した。”と書かれています。

転落直後に心肺停止に陥っていた可能性がありますが、どうだったんでしょうか。頚髄損傷から心停止もありえますね（参考：プロレスラー三沢選手の死因  1    2　3）。その場ではなんの処置もされていないように見えました。

まあ、正確な情報が分からないのであまり云々言えませんが、初期対応に少し疑問を抱いた映像でした。

CPR後一時意識回復したとの情報もあるようですが、これもどこまで正しい情報なのかわかりません。