15-30分、5-10分

AHA UA/NSTEMIのガイドライン

If the initial ECG is not diagnostic but the patient remains symptomatic and there is high clinical suspicion for ACS, serial ECGs, initially at 15- to 30-min intervals, should be performed to detect the potential for development of ST-segment elevation or depression. (Level of Evidence: B)

AHA STEMIのガイドライン

If the initial ECG is not diagnostic of STEMI but the patient remains symptomatic, and there is a high clinical suspicion for STEMI, serial ECGs at 5- to 10- minute intervals or continuous 12-lead ST-segment monitoring should be performed to detect the potential development of ST elevation. (Level of Evidence: C)

使い分けは難しい。。。。
5-10分で再検しましょう。その前に可能ならば循環器医を呼ぶことを、個人的には推奨です。

繰り返し。。。

50代男性。
元来健康。胸痛既往なし。
朝9時頃突然胸痛が出現、冷汗あり。その後やや軽減し、鈍痛となるも症状消失せず。10:30救急外来受診。
受診時BP143/93,P86,SpO299%、バイタルサインは保たれており、身体所見では著明な異常所見なし。
対応した研修医はすぐに心電図記録。



研修医は、明らかな異常はないと判断。かつ、トロポニン定性検査陰性。その他採血異常なく、胸部レントゲンも異常なし、、、、、。胸痛の原因はよくわからず。救急外来のベッドで横になってもらいつつ経過観察。
それでも改善しないため、12時頃になり、循環器の当直に連絡がありました。「一応診てもらえますか？」

すぐに救急外来に行き、診察。まだ胸部の鈍痛が持続しているとのこと。ECGは来院時の一度しか記録していなかったのですぐに再検してみました。しかし経時変化なし。来院時同様正常範囲内の所見。しかし胸部正中の圧迫感、鈍痛、即ち虚血性胸痛に矛盾しない症状が持続しており急性冠症候群は否定できません。すぐに心臓超音波検査を施行したところ、下壁領域で壁運動が低下しているように見える部位があります。広範ではありませんが、急性心筋梗塞の可能性十分ありと判断し、すぐに冠動脈造影を施行しました。
右冠動脈#4の末梢病変でしたが、完全閉塞していました。primary PCIし、CCU帰室しました。

結局1.5時間循環器コールが遅れ、その分心筋ダメージが増えたと推測されますが、幸い、合併症なく順調に経過しています。
研修医には、心電図が正常で、心筋マーカー陰性の急性心筋梗塞もいるから、胸痛患者を目の当りにしたら諸検査が正常でもすぐに循環器医を呼びなさい、と再三指導しているのですが、何度言っても、この繰り返しです。循環器医は怖いから呼びづらい、、、との意見は以前から耳しています。この辺は当方も改善せねばいけません(苦笑）。
それ以外にも、以前ちょっと御紹介した本の一説。




人々が知ったことを行動に移さない（移せない）三つの理由

『情報過多』多量の知識を1,2度学ぶより、少量の知識を何度も学んだほうがいい
『ネガティブなフィルター装置』
『フォローアップの欠如』一にも、二にも、三にも、繰り返すこと




この辺にkeyがあるのかなとも思っています。

ガイドライン的にも、胸痛患者で12誘導心電図で明らかな異常がなくとも、ACSの可能性が否定できなければ、5-10分毎に心電図を記録し経時変化をとらえること、とされています。今回は、結果的には経時変化はなかったものの、そんな対策も講じていません。そもそも、初めの12誘導心電図は救急専門医、循環器医と判断すべきと推奨されています。
毎年同じ事言っています（苦笑）。

小児病院

ある小児専門病院の敷地内で心肺停止に陥った成人男性の方がいらっしゃいました。院内緊急コールがなされ、CPR開始、その小児病院の初療室にとりあえず搬送、ACLSを継続したようです。難治性VFで、アドレナリン、アミオダロンも使用され、10回以上の電気的除細動が試みられましたが洞調律に復さず、CPR施行したまま当院に転送されてきました。

結局ACSからのVFで、PCPS、PCI、低体温療法などで対処しました。

小児科の先生方も、ACLSはしっかりとマスターされているようです。さすがです。
自分は、、、、PALS未受講です。うーん。近いうちに、受けようかな。

さすが小児科の先生と思った点。静脈路が確保しずらかったのでしょうか、腸骨と脛骨近位に1本ずつ、計2本の骨髄路が確保されていました。きっと慣れているんでしょう。ぱちぱち。

外科→耳鼻科→耳鼻科→循環器内科

中年男性。数年前に大腸癌手術既往あり。現在椎間板ヘルニアによる痛みで、NSAIDs内服中。

1-2ヶ月前頃から、歩行すると100ｍ程度で心窩部痛、両側顎下部痛がみられていた。疼痛出現後も歩行を続けていると、少し楽になるときもあり、休むとすぐに疼痛改善見られた。症状の出現はほぼ毎日であった。
相変わらず同症状が出現するため心配になり、かかりつけの外科を受診。腹部エコーにて胆石あり、これによる痛みか、NSAIDsによる症状が疑われ、上部消化管内視鏡を予約し帰宅。また、顎下痛に対して耳鼻咽喉科受診を勧めらたため、２日後近医耳鼻科を経て当院耳鼻科受診。エコー等が予定された。

その２日後の朝、胸痛・心窩部痛で覚醒、起床、冷汗あり、顎下部痛も伴った。改善せず、救急外来受診。

BT 36.1℃　HR 79　　BP 162/114   SpO2 98%　




V1-4でST上昇みられ、STEMIと診断、CAG施行し、左冠動脈前下行枝の完全閉塞認め、primary PCI、ステント留置し早期再灌流療法を施行しました。その後経過は順調でした。


８月からの症状は心筋虚血による労作性狭心症だったようです。危なかったです。心窩部痛は、やっかいです。顎への放散もくせ者です。かつて同様のケースで歯科を受診してしまった方もいました。いずれも、虚血性心疾患も頭の片隅にいれておく必要があります。後出しジャンケンですが、このような経験を皆で共有することが大事です。

循環器に限らず、その分野を専門としない者も、致死的となりうる病態を見逃さない視野の広さが求められます。人ごとではありません。気をつけましょう。

40代

今日のSTEMI患者は40代でした。救急車内、当院到着後初療時、カテ中と３度VFになりました。幸いその都度速やかな除細動が行われ、その後無事PCI施行され、経過は悪くありません。IVUS（血管内超音波）では、結構、動脈硬化が強かったです。うーん。同世代としては、他人ごとではありません。今夜も焼肉たらふく食べちゃったしなー。

ST上昇していなくてもSTEMI

初心者向けのお話です。

高齢男性。胸痛にて救急外来受診。心電図は前胸部誘導で著明なST低下。




対応した当直医は、心筋虚血を疑いCCUに入院させたものの、STは上昇しておらず、STEMIに対する早期再灌流療法を意識しなかったようです。その後幸い上級医が介入する機会があり、結局緊急CAGを施行しました。左冠動脈回旋枝の完全閉塞で、PCI、早期再灌流療法を施行しました。

後壁領域の急性心筋梗塞は、貫壁性虚血であってもST上昇しないことが多々あります。前胸部誘導で著明なST低下を認める場合は、後壁領域の"STEMI"を頭に入れておくことが必要です。
V1-3付近のR波増高、V2-3付近の先鋭T波、V1の陽性T波などが参考になります。
通常の12誘導ではST上昇していなくても、V7-9ではST上昇します。

いまさらMONA

先週末のACLSコースで話題にでたこと。急性冠症候群のMONAの話。ACLSリソーステキストP196にはMONAの投与順はアスピリン、酸素、ニトロ、モルヒネ、であると書かれていることは以前このブログでも書きました。
ECCハンドブック2005　P28を見ると、MONAの投与順は酸素、ニトロ、アスピリン、モルヒネ、と明記されていました。
ECCハンドブック2008　P28には、酸素、ニトロ、アスピリン、モルヒネの順に記載されてはいますが、2005版と異なり"投与順"とは明記されていません。
書いてあることが微妙に異なるんですね。受講生は混乱しそうです。

我々の周囲では、アスピリンは酸素、ニトロより後に投与することが多い、といった意見が主流です。
リソーステキストの記載については、アスピリンを救急隊が所持していたり、救急箱に入っていたりと、日本より普及している背景の相違があるのかもしれません。

STEMI？

寒い日が続きます。そんな中、なかなか興味深い心電図を目にしました。
高齢者。意識障害で救急搬送。搬送中に心室細動になりました。電気的除細動等で対処、VFは繰り返しましたが、その後PEAを経て自己心拍再開しました。そして記録した12誘導心電図。




STEMI→VF？？カテか！？なんて話になりましたが、情報を集めてみると、なんと体温23度。
ST上昇して見えますが、これは貫壁性虚血ではなく、J wave(Osborne wave)なのでしょうか。
J wave(Osborne wave)とは、低体温の時等に見られるQRS終末とST部分の早期の間あたりに見られる波のことを言います。
心エコーでも明らかな局所的左室壁運動異常は認めませんでした。

復温後の心電図です。



ST付近の変化も軽減致しました。
都会では重症低体温の頻度は恐らくあまり多くはないと思いますので、勉強になりました。

とあるSTEMI

比較的若めの男性。1年前胸痛を主訴に救急外来受診歴あり。その時の心電図。




2,3,aVFでST上昇、3,aVFではQ派も伴い、明らかに下壁心筋梗塞って感じですが、循環器専門医が対応し、心臓超音波検査で壁運動異常なく、心筋マーカー陰性。急性冠症候群ではないとして帰宅しています。ホントかな（汗）？？、、、という気もしますが。その先生はエコーの本も出版しているくらいの専門家ですから本当だったはずです。
まあ、いずれにせよ、その後全く問題なく経過していたようです。

今回胸痛を主訴に救急外来再受診されました。心電図。



前回と比し少々変化がありますね。今回は心臓超音波検査で壁運動異常を認め、心筋マーカーも上昇しており、ホントに急性冠症候群で、緊急CAG、RCAへのprimary PCIが施行されました。

1年前、本当にSTEMIではなかったのか、わかりませんが、もしそうだとすると、心電図の奥深さに驚嘆せざるをえません。

よかった。

最近、忙しくてブログ更新もままなりません。
院外VF、難治性VFで、救急隊AED、当院の二相性除細動器含め、計16回の電気的除細動を施し、ようやく自己心拍再開し入院中だったSTEMI患者が、今週末独歩退院しました。全く後遺症はありません。皆一生懸命胸骨圧迫を継続していたことが功を奏したと思います。よかったよかった。
深呼吸すると胸が少し痛いと言っていまして、ひびくらい入っているのかもしれませんが、そのくらいは大目に見てもらいましょう（苦笑）。

STEMI？

中年女性が突然卒倒。目撃あるも、バイスタンダーCPRなし。救急隊現着時心静止。当院搬入後アドレナリン投与後心拍再開。12誘導心電図ではST上昇あり。



心エコーでは左室心尖部の壁運動低下所見あり。
STEMIを疑い、緊急CAG施行するも、冠動脈に有意狭窄なし。左室造影ではいわゆるタコツボ様。
頭部CTを撮影したところ、派手なくも膜下出血でした。くも膜下出血による心肺停止、タコツボ型心筋症併発、という病態だった可能性が高そうです。心肺停止に至ったくも膜下出血ですから、もともと厳しい病状であったわけですが、CAGの時にヘパリンを使っており、更に追い打ちをかけてしまった可能性があります。
しかしながら、緊急CAGを施行した判断は決して責められるものではありませんし、やむを得ないとも思います。

このようなケースでは、卒倒の状況、その時の随伴症状の有無、救急隊現着時の心電図所見、自己心拍の戻り具合、心エコー所見、心電図所見等の情報を慎重に吟味し、頭部CTを優先するかCAGを優先するか判断する必要がありそうです。

難しいけれど

中年男性が、日中胸痛に加え両肩、両腕のだるさが出現し、病院受診も考慮したようですが、マッサージ屋に行ったそうです。幸い症状は自然消失しましたが、同日夜間症状が再発し当院緊急受診となりました。結局急性冠症候群で、PCIを施行し、事なきを得ました。
先日も急性大動脈解離の患者が背部痛を訴え、整体に行ってマッサージをしてもらっていたというエピソードがありました。胸や背部、肩などの痛みで、整形外科を受診した急性大動脈解離や急性冠症候群の方も稀ではありません。
整形外科医、按摩マッサージ指圧師、柔道整復師、整体師など背部や肩、腕の症状を訴える方を目の当たりにする機会の多い方は、急性冠症候群や急性大動脈解離などの致死的心血管疾患を頭の片隅に入れておくことは大変重要と改めて感じた次第です。肩や背中の不調を訴える方は星の数ほどいらっしゃいますので、頻度は稀でしょうが、、、。

また大たこ

呼吸困難、胸部不快、意識障害で搬送された高齢女性。血圧190/、Sp0294%(6L酸素）。心電図はまたまた広範なST上昇。

STEMIにしては広範すぎるし、タコ？？

ポータブル心エコーで心臓を覗くと、左室心尖部の動きは多少悪く見えるもほぼ左室収縮は正常と思われ、タコじゃない？小タコ？？？。

その割にあまりに心電図変化が派手すぎる。。。くも膜下出血？？意識障害もあるし。190／ほどであった血圧を下げつつ、頭部CTを撮影、有意所見なし。

もういちど心臓専用の心エコーで施行したところ、あれれ？？左室心基部のみ収縮し、他は著明な壁運動低下している大ダコでした。たこつぼ型心筋症では、心電図ST変化→壁運動異常の順で変化するのでしょうか？通常心筋虚血では、冠動脈閉塞→壁運動低下→心電図ST変化→胸痛　となりますが。。。

ちなみに意識障害は、心不全→肺水腫→換気不全→CO2ナルコーシス（＋低酸素）でした。

たこつぼ型心筋症により心不全になったのか、afterload mismatch?による心不全肺水腫で苦しくてたこつぼ型心筋症を続発したのか、わかりません。

急性心筋梗塞

この心電図、中年男性、急性心筋梗塞です。回旋枝の完全閉塞で、緊急PCIを行いました。昨日のST上昇(大たこ出現！（下記参照））がいわゆる”急性心筋梗塞”でなく、このST変化がほとんどないのが急性心筋梗塞。心電図って難しいです（苦笑）。

腹痛、嘔気、嘔吐

腹痛、嘔気、嘔吐で救急受診された高齢者。腹部手術歴、イレウスの既往もあるため外科の当直医が対応しました。心電図を記録したらST上昇しており循環器医に連絡がありました。

勿論急性心筋梗塞です。

胸部症状は全くなかったので、心電図を記録した外科の先生のセンスに感心しました。

経時的心電図変化

STEMIのガイドラインでは急性冠症候群（ACS）を疑う患者が救急外来に来たら10分以内に12誘導心電図を記録するのはクラス１の推奨です。

しかし、その心電図で診断がつかない場合も少なくありません。

そんなとき、循環器医としてはすぐさま心エコーで壁運動異常を評価するものと思います。しかし非循環器医としては、なかなか難しいかもしれません。

ACLS Resource Textには、「もし初めの心電図で診断がつかない場合は、経時的心電図記録を推奨する。心電図再検のタイミングを決める必要があるが、少なくとも初めの心電図から1時間以内には再検しなければならない。患者の症状が持続している場合や、臨床的にSTEMIを強く疑う場合は5−10分以内に再検せよ。」とあります。

昨日のケース（STEMIのふとした疑問）。

初めの心電図でST上昇していると思いましたが、症状は消失しているし、心エコーで明らかな壁運動異常は認めませんでしたので、リスクは高くないと思いのんびり対処してしまい、経時的心電図記録は少々遅れてしまいました。提示されている経時的心電図は初めの心電図から30分後のものです。

ST上昇も軽減し、T波終末陰転化も認めますし、まさに経時的変化ありです。症状と合わせて考えれば、心筋虚血を来していた可能性は極めて高いと判断できます。

心エコー等せずに、さっさと5分後に経時的心電図を記録していれば次なるアクションはもう少し早かったかもしれません。

まあ、このケースは緊急カテせずとも、予後は変わらないでしょうが。

研修医や非循環器医の先生方も、経時的心電図の重要性を理解している方は少なくありませんが、症状が残存している時でもそのタイミングが遅いことが多いと感じています。

5−10分後の再検をこころがけましょうねん。

STEMIのふとした疑問

胸痛を主訴に救急搬入された高齢男性。救急外来搬入直後に素早く12誘導心電図を記録したところV1-2でST上昇を認めます。しかしながら胸痛は心電図記録直前に自然消失。

症状消失しているけど、STEMIかな？と思い、心電図記録直後（ほぼ同時）に心エコーを当ててみたら、左室収縮は良好で、明らかな壁運動異常は認めませんでした。あれ。早期再分極？

エコー後にもう一度12誘導心電図を記録したらST上昇は軽減していました。

T波終末の陰転も認めるし一過性虚血を生じていた可能性は極めて高いとして、結局冠動脈造影を施行。左冠動脈前下行枝にACSを疑う99％狭窄病変を認め、PCI施行致しました。

心電図ではST上昇していたものの、ほぼ同時に行った心エコーでは左室収縮能は正常でした。

冠動脈が閉塞すると、①血流低下②心室機能低下（拡張能→収縮能）③心電図ST変化 ④胸痛　の順番で変化を生じるといいます。

冠動脈が再灌流すると、どんな順番で上記所見は解消されていくのでしょうか。何となく④→③→②の順かと思っていましたが、違うのかな？ST上昇が残存していても左室収縮が正常化することはありえるのでしょうか。

なんか、釈然としません。どなたか教えてください（笑）。

心筋梗塞早期診断

心筋トロポニンの新しい高感度アッセイを用いて、胸部症状を訴えて救急外来を受診した患者の心筋梗塞の診断率を調べたところ、従来の心筋マーカーより精度が高く、特により早期（3時間以内）の診断が可能となり得る（NEJM2009;361:858-67）、とのこと。

実用化されれば、急性冠症候群の診断に迷うことがより少なくなりそうですね。

医学は本当に日進月歩です。

地味な心電図

息苦しさを主訴に通常の内科外来を受診した中年男性。冠危険因子は喫煙のみ。自覚症状は強くなく、バイタルサインも安定。12誘導心電図は一見著明な所見はなさそう。

採血してみたらCKも、トロポニンTも著明に上がっており、内科の先生びっくり。循環器科に連絡があり、心エコーで下壁の壁運動低下あり。自覚症状が残存しており緊急CAGを施行しました。右冠動脈の高度狭窄病変を認め、PCI施行しました。

一見、ほとんど問題のないような心電図でもACSは決して否定できません。

高齢者ACS

高齢者は急性冠症候群(ACS）を発症しても典型的な症状を呈さないことが少なくありません。

発熱、腰痛が主訴の80代女性。救急部の後期研修医が対応、採血やCT等施行し、病態ははっきりしないものの38度の発熱でもあり入院の方針とし、入院時のルーチン検査として12誘導心電図を記録したところ、STEMIでした。V5,6でST上昇とT波終末の陰転化を認めます。心筋マーカーも上昇していました。

その後施行した緊急冠動脈造影では回旋枝が閉塞しており、primary PCIを施行致しました。

発熱、腰痛とSTEMIの関連はよくわからないのですが、当院受診から再灌流まで結構時間を要してしまいました。

後から振り返ってみても、胸部関連症状は全くなく、ACSを鑑別に挙げることは難しかったかもしれません。

STEMI患者の（研修医等の）初期対応の遅れによる早期再灌流療法の遅れが、循環器医としては気になることはしばしばあり、その都度研修医等にはフィードバックするのですが、今回ばかりは、仕方ない、、、という症例でした。経過が良いことを願います。