旅客機内での緊急医療行為

旅客機内で急病人が発生した際に乗り合わせた医療従事者が医療行為を施行し、経過が芳しくなかった場合に免責されるか否か？という問題。免責されるとは思うものの、明文化された文書は見たことがありません。日本には”よきサマリア人法”はありません。尊敬するACLSインストラクターから、以下の情報を得ました（有り難うございます）。①機内で行った処置や診断については免責されるというのが基本的な法的考え方であり、”緊急事務管理”と呼ばれ、重大な過失がなければ損害を賠償しなくても良い、②傷病者から賠償請求されても裁判所が医療従事者に損害賠償を命ずることはまずない、③万が一裁判となり、医療従事者側が敗訴した場合航空会社が損害賠償を補填する、だそうです。

そういえば、1−２年前に、着陸１５分程前の国内線旅客機内で心肺停止に陥った傷病者に乗務員がAEDを装着しようとしたところ、乗り合わせた医師が、"AEDなど張っても無駄だ"、との趣旨のことを言い、装着されない事例がありました。着陸後空港で待機していた救急隊がAED装着したところ、VFで、遅ればせながら除細動され、ある病院の救命センターに搬送され、STEMIの診断。しかしながら低酸素脳症で不幸な転帰を辿ったとのこと。この医師も機内の救急対応に名乗りをあげた点は評価できますが、その後の対応についてはかなり問題があると思われます。それでも免責されるということなのでしょう。

新潟大学ACLS

この週末は新潟のACLSコースに参加しました。昨年５月以来、２度目の参加です。受講生36人、6stationという比較的大規模なコースでしたが運営はスムースで、無事全員合格し順調に終了致しました。受講生の多くが看護師でしたが優秀な人が多く驚きました。インストラクターの多くが東京など県外からの参加でした。経験豊富なインストラクター達で質の高いコースを提供できたのではないかと思います。そして、新潟コースの最大の特徴は有能なスタッフの存在です。スタッフは地元新潟の医師や看護師さんたちで、大変献身的で気も利くし、優しくて、皆さん良い方ばかりです。本当によくコースを支えてくれました。

コースとは関係ないですが、日本酒もおいしかったです。２日目は二日酔いで頭痛に悩まされましたが、コースの質を落とさぬようにがんばりました。

次回は１１月開催の予定です。スケジュールが合えば是非参加したいと思います。飲み過ぎには注意します。

また大木隆生

２月の末に慈恵医大血管外科大木隆生先生に御紹介させて頂いたDAA+TAA切迫破裂の患者さん（http://jblog20090211.blogspot.com/2009/02/blog-post_8132.html）。難易度の高い症例でしたが、ステントグラフトで急場をしのいで頂けました。詳細な報告書を受診直後と、治療直後に頂きました。その後慈恵の外来でフォローされていますが、患者さんは痛みはとれて元気に過ごされているということです。しかしながらendoleakにより瘤が拡大傾向にあり、ステントグラフトによる追加治療が必要とのことでした。先日大木教授からレポート用紙２枚に渡る、上記内容を含めた詳細な記載の経過報告書を頂きました。endoleakが生じた理由とともに、それに対する対処方法を複数（外科的開胸手術を含む）挙げた上で、成功率、合併症、侵襲度、などを総合的に考慮した上で最もバランスがとれた方針がステントグラフトであろう、、というような内容の記載でした。左右の頚動脈にバイパスをつないで、左総頚動脈をjailする形で大動脈弓部にステントグラフトを追加留置するようです。

元々極めて対処が困難な高齢患者ですから、万事うまく行くとは全く思っていませんでしたので、追加治療を要することになることは想定内のことでした。感心したことは、多忙な業務の中で、患者の治療経過を紹介元に逐一詳細な報告をしている大木教授の姿勢です。臨床家として学ぶべきことが多いです。

龍気

で、やっぱり温泉ですね。久しぶりに温泉に入りました。加水なし、加温なし、循環なし、のかけ流しですね。温泉の基本です。湯治にいらっしゃっている方もいるような温泉でした。くせのない単純温泉ですが、大変満足しました。

山菜

山菜三昧です。木の芽、うど、ぜんまい、アザミ、コゴミ、うるい、しょで、タケノコ、、、。天ぷらも頂きました。

芝桜

一面芝桜です。青空と、気持ちがいいです。たまには息抜き。

OPA,NPA

気管挿管で思い出しました. G2005においては心肺蘇生開始初期の１０分程は高度気道確保の重要性は乏しいとされ、ACLSコースでは気管挿管手技は指導することはほぼなくなりました。そのかわりairway使用が推奨されています。頭部後屈顎先挙上でも十分な気道確保ができなければ積極的に使用しましょう、という方針です。意識がなく、咽頭反射等がなければ原則第一選択はOPA(口咽頭エアウェイ）です。意識があったり、反射が残っている場合はNPA(鼻咽頭エアウェイ）を使用することになります。コースをやっているとわかることは、多くの医療施設でNPAのみ使用し、OPAはあまり普及していないということです。NPAは細いですから、気道をしっかりと確保するという意味ではOPAのほう効果的なのかもしれません。OPAを使用してもうまく気道確保ができない時、NPAとの兼ね合いはどうするのだろうかと、疑問がわいて、Up to Dateを調べてみますと、なかなか興味深い記載でした。

OPA挿入後換気において問題が生じたら、一度抜いてみて再挿入してみましょう。それでも問題があるようでしたら、サイズが適切か確かめましょう。そして、少なくとも１つのNPAを挿入しましょう。。。

If there are problems ventilating the patient after insertion, the OPA should be removed and reinserted. If ventilation problems persist, the clinician should verify the size of the OPA (often a larger OPA will succeed where a smaller one fails) and insert at least one nasopharyngeal airway. 

これって、OPAとNPAは併用しうるという意味だと思います。こんな一文もあります。

OPAは１つあるいは２つのNPAで補足されうる。

The OPA may be supplemented by one, or even two, nasopharyngeal airways. 

２本のNPAとOPAを使用している姿を想像すると、結構壮絶です。気管挿管のほうが楽そうですね。