かん‐どう【感動】
［名］(スル)ある物事に深い感銘を受けて強く心を動かされること。「深い―を覚える」「名曲に―する」
先日のBLS for HCP
受講生（循環器医）のアンケート。看護師インストラクターへの言葉。
「 丁寧な対応で感動しました。ありがとうございました 」
” 感動 "とまで言わせられるインストラクターはなかなかいません。素晴らしいです。
感動させるインストラクション。それを生み出すものは、なんでしょう。
本当に質の高いBLSが必要なんだ！！！！！！！！という、熱意かな。
2011年2月15日火曜日
G2010 胸骨圧迫
AHA BLS for HCP G2010暫定コースで感じたこと。
胸骨圧迫の重要性が更に強調され、強く！速く！少なくとも100回/分、少なくとも5cm! と強調しまくると、確かに、強く、速くなります。しかし、140-150回/分程の猛スピード胸骨圧迫が散見されるようになりました（苦笑）。さすがにリコイルが甘くなります。リコイルの評価は結構難しいのですが、30回の圧迫を終了し、人工呼吸に移行すべく手を胸壁から完全に離した瞬間に、今までのリコイルが完全だったか、不完全だったか、が分かり易いと思います。注目の瞬間です。
強く速くと同じように、完全なるリコイル！も強調せねばいけないことを痛感しました。完全なリコイルを意識し、実践すれば、自ずとスピードは下がってきます。完全なリコイルを達成できる範囲で速く！ という感じで、概ね110-120/分くらいに落ち着く人が多そうです。
ただし、マネキンでの話です。リコイルの特性はマネキンと実際の人間では異なります。最適なスピードは110-120/分くらい、、とは言い切れません。
実際の人間で、完全にリコイルかつ速い胸骨圧迫がどの程度のスピードになるか。単に人間といっても個人個人で当然異なってくるでしょう。体格や年齢、骨のしなやかさ、、、、。また、同じ人間でも経過中に肋骨が折れたりすると、リコイルの特性は変わってきます。
CoSTRでは上限は不明としていますが、ERCやARCは胸骨圧迫の速さの上限を120回/分と一応言及しています。確かに、そんな印象をもちますし、反対はしませんが、120という数字が一人歩きして、最善のテンポは120/分と誤った認識をもつようになったりすると、あまりよろしくないとも思っています。
常に、完全なリコイルを意識しつつの強く（少なくとも5cm）、速く(少なくとも100回/分）の胸骨圧迫。最適な速さは傷病者によって異なると思います。
そんなことをうまく伝えられればよいなと思いました。
ちなみに、ERCは胸骨圧迫の深さの上限も6cmとしています。5cmとか、6cmとか、測れないよなあ。
胸骨圧迫の重要性が更に強調され、強く！速く！少なくとも100回/分、少なくとも5cm! と強調しまくると、確かに、強く、速くなります。しかし、140-150回/分程の猛スピード胸骨圧迫が散見されるようになりました（苦笑）。さすがにリコイルが甘くなります。リコイルの評価は結構難しいのですが、30回の圧迫を終了し、人工呼吸に移行すべく手を胸壁から完全に離した瞬間に、今までのリコイルが完全だったか、不完全だったか、が分かり易いと思います。注目の瞬間です。
強く速くと同じように、完全なるリコイル！も強調せねばいけないことを痛感しました。完全なリコイルを意識し、実践すれば、自ずとスピードは下がってきます。完全なリコイルを達成できる範囲で速く！ という感じで、概ね110-120/分くらいに落ち着く人が多そうです。
ただし、マネキンでの話です。リコイルの特性はマネキンと実際の人間では異なります。最適なスピードは110-120/分くらい、、とは言い切れません。
実際の人間で、完全にリコイルかつ速い胸骨圧迫がどの程度のスピードになるか。単に人間といっても個人個人で当然異なってくるでしょう。体格や年齢、骨のしなやかさ、、、、。また、同じ人間でも経過中に肋骨が折れたりすると、リコイルの特性は変わってきます。
CoSTRでは上限は不明としていますが、ERCやARCは胸骨圧迫の速さの上限を120回/分と一応言及しています。確かに、そんな印象をもちますし、反対はしませんが、120という数字が一人歩きして、最善のテンポは120/分と誤った認識をもつようになったりすると、あまりよろしくないとも思っています。
常に、完全なリコイルを意識しつつの強く（少なくとも5cm）、速く(少なくとも100回/分）の胸骨圧迫。最適な速さは傷病者によって異なると思います。
そんなことをうまく伝えられればよいなと思いました。
ちなみに、ERCは胸骨圧迫の深さの上限も6cmとしています。5cmとか、6cmとか、測れないよなあ。
2011年2月14日月曜日
ほっと一息。
先週末の3連休は、金はBLS-R、BLS、土日はACLSの計３コース開催でした。
総受講生数約60人。多くの方が受講してくれました。
当施設初のG2010暫定コースのこともあり、参加インスト、スタッフも多く、盛況なコースとなりました。
それぞれの立場の方が、それぞれの学びを得て、それぞれに充実した時間を過ごしました。本当に良い３日間だったと思います。
そんな場をセッティングできて、自分としても本当に嬉しく思いました。苦労が報われます。
御参加頂いた方々、御協力頂いた方々、本当に有り難うございました。
４日連続で飲み会してしまったのが、反省点です。いつもお酒が反省点（笑）。
でも飲み会も充実してました。熱き思い熱き語りあり、熱き出会いあり、寝げろあり、携帯紛失あり、電車寝過ごしあり、、、（笑）。
まあ、半分以上覚えていませんが（笑）。
G2010暫定コースの内容に関しては、また改めて記事にしようかと思います。結論は、結構良い！ という感じでした。
今日は早く寝ます。
総受講生数約60人。多くの方が受講してくれました。
当施設初のG2010暫定コースのこともあり、参加インスト、スタッフも多く、盛況なコースとなりました。
それぞれの立場の方が、それぞれの学びを得て、それぞれに充実した時間を過ごしました。本当に良い３日間だったと思います。
そんな場をセッティングできて、自分としても本当に嬉しく思いました。苦労が報われます。
御参加頂いた方々、御協力頂いた方々、本当に有り難うございました。
４日連続で飲み会してしまったのが、反省点です。いつもお酒が反省点（笑）。
でも飲み会も充実してました。熱き思い熱き語りあり、熱き出会いあり、寝げろあり、携帯紛失あり、電車寝過ごしあり、、、（笑）。
まあ、半分以上覚えていませんが（笑）。
G2010暫定コースの内容に関しては、また改めて記事にしようかと思います。結論は、結構良い！ という感じでした。
今日は早く寝ます。
2011年2月8日火曜日
2010Handbook の Electrical Cardioversion Algorithm
今週末は自施設でのAHA ACLS G2010暫定コースを予定しています。遅ればせながら（笑）、先日2010Handbook of Emergency Cadiovascular Care for HCPを購入し、更に遅ればせながら（笑）、パラパラと見ております。へえ。ちょっときづいたこと。
P13 Electrical Cardioversion Algorithm。
除細動の時のパドルの押しつけが、"about 15-25pounds" になっています。約6.8-11kgということですね。ACLS resource Text P41には" at least 25 pounds"と記載されています。
まあ、6.8kgも、11kgも、感覚的によくわからんからどうでもよいかもしれませんが（笑）、なぜ変わったんでしょう。なにか、推奨が変わる根拠でもあったのかな？ 12kgで押し付けて肋骨が折れたとか（笑）。
もう1点。同ページ。
パドルもしくはパッドを付けて、充電ボタンを押し、充電完了した(fully charged) とき、安全確認の言葉を発します。「3つ数えてショックします、、、皆さん離れて、、」などと言う訳ですが、注目すべきは、" Chest compressions should continue until this anouncement."という記載。
フル充電後安全確認の言葉を発するまでは胸骨圧迫継続すべき、、、つまり充電中は胸骨圧迫せよ、、と解釈できます。2005まではこんな記載はなかったように思います(10秒以上充電がかかる旧式除細動器の時の対応の記載はありましたが）。。うん、うん、納得です。最終胸骨圧迫から通電まで5秒以内を目指さないといけませんものね。コースでも、現場でも、これが達成できていることは大変少ないですものね。
個人的には、やっぱりこの方法がよいと思っています。
2/16再訂正しました。やっぱり充電中も胸骨圧迫ですね。
P13 Electrical Cardioversion Algorithm。
除細動の時のパドルの押しつけが、"about 15-25pounds" になっています。約6.8-11kgということですね。ACLS resource Text P41には" at least 25 pounds"と記載されています。
まあ、6.8kgも、11kgも、感覚的によくわからんからどうでもよいかもしれませんが（笑）、なぜ変わったんでしょう。なにか、推奨が変わる根拠でもあったのかな？ 12kgで押し付けて肋骨が折れたとか（笑）。
もう1点。同ページ。
パドルもしくはパッドを付けて、充電ボタンを押し、充電完了した(fully charged) とき、安全確認の言葉を発します。「3つ数えてショックします、、、皆さん離れて、、」などと言う訳ですが、注目すべきは、" Chest compressions should continue until this anouncement."という記載。
フル充電後安全確認の言葉を発するまでは胸骨圧迫継続すべき、、、つまり充電中は胸骨圧迫せよ、、と解釈できます。2005まではこんな記載はなかったように思います(10秒以上充電がかかる旧式除細動器の時の対応の記載はありましたが）。。うん、うん、納得です。最終胸骨圧迫から通電まで5秒以内を目指さないといけませんものね。コースでも、現場でも、これが達成できていることは大変少ないですものね。
個人的には、やっぱりこの方法がよいと思っています。
2/16再訂正しました。やっぱり充電中も胸骨圧迫ですね。
2011年2月5日土曜日
窒息と院内AED
心不全で入院中の高齢者。病状は改善傾向で退院間近。大部屋。ADLはベッドサイドへの移動がやっとできるか、できないか、くらいの方。食事はベッドをギャッジアップして自分で食べます。
ある日の夕食中。同室の他患者への用事で看護師が訪室すると、向かいのベッドでぐったりと斜めにもたれかかっている患者を発見。ベッドのテーブルには夕食があり、口の周りや、ベッドサイドには食べ物が付着、散乱していたとのこと。
反応に呼びかけなく、看護師は緊急ナースコールボタンで緊急要請。
看護師は、一見して窒息と思ったとのこと。頚動脈は触知
したとのことで、ベッドを平らにして、口腔内を除いたところ食物があったのでそれをかきだした。心電図モニター（ベッドサイドではなく、ナースステーションで見れる）がもともと装着されていた方で、ナースステーションでモニターを確認した他看護師、研修医らがやってきて、「徐脈傾向」との情報。早々に持参されたAEDを装着。AEDのモニター（モニター付きAED）で更に徐脈傾向になっており、相変わらず反応はなく、そして再度脈拍触知を試みたところ触れなさそう、ということで、その時点でCPR開始。AEDの解析が始まると、当然胸骨圧迫中断。ショック適応なし。CPR再開。その後、ACLS、気管挿管等も施行し自己心拍再開はしました。
看護師・研修医の皆さん、懸命な心肺蘇生行為をしてくれました。迅速な対処で感謝です。
しかし、何事も振り返りが重要です。
重症心疾患を有する高齢者ですので色々な可能性があり、病態を断定することは難しいですが、仮に窒息とした場合。後から見直してみると、窒息で意識消失しているのであれば、視認できる口腔内食物を書き出した後（たとえ脈拍触知できていても）すぐさま胸骨圧迫開始となるのでしょう。
初めに脈拍触知はできたそうですが（この判断も難しいですよね）、どこかの段階でPEAに移行したと思われます。この移行の判断は大変難しいと思われます。だからこそ、窒息で意識消失した場合は（異物排出の期待とともに）いつでも移行しうる心停止に備え胸骨圧迫を開始することが望ましい、ということが良く理解できます。
心肺停止と判断していない段階からAEDを装着してしまうことは推奨できることではありません。心電図波形を見たかったそうです。心停止の判断は心電図モニターではなく、身体所見による、ということは皆、頭では分かっているはずですが、とっさの危機的現場では発揮できないことが良く有ります。
ナースステーションで確認した心電図波形はVT,VFでなく、かつ臨床状況として窒息が疑わしい。このような患者が、仮に心停止であってもAEDを装着することは、胸骨圧迫中断の助長につながります。可能ならばマニュアル式除細動器の装着がベターです。まさにこの文献に示されていることにつながりそうです。
AEDの使用を考慮したときに、良く病態を考えて装着するか否かを判断せよ、、、と看護師には指導することは難しいでしょう（苦笑）。院内AEDの使い方についてはなかなか一筋縄にはいきません。
まあ、後からならなんとでも言えます。すいません。
難しい問題はあるものの、このような経験が成長の糧になります。
ある日の夕食中。同室の他患者への用事で看護師が訪室すると、向かいのベッドでぐったりと斜めにもたれかかっている患者を発見。ベッドのテーブルには夕食があり、口の周りや、ベッドサイドには食べ物が付着、散乱していたとのこと。
反応に呼びかけなく、看護師は緊急ナースコールボタンで緊急要請。
看護師は、一見して窒息と思ったとのこと。頚動脈は触知
したとのことで、ベッドを平らにして、口腔内を除いたところ食物があったのでそれをかきだした。心電図モニター（ベッドサイドではなく、ナースステーションで見れる）がもともと装着されていた方で、ナースステーションでモニターを確認した他看護師、研修医らがやってきて、「徐脈傾向」との情報。早々に持参されたAEDを装着。AEDのモニター（モニター付きAED）で更に徐脈傾向になっており、相変わらず反応はなく、そして再度脈拍触知を試みたところ触れなさそう、ということで、その時点でCPR開始。AEDの解析が始まると、当然胸骨圧迫中断。ショック適応なし。CPR再開。その後、ACLS、気管挿管等も施行し自己心拍再開はしました。
看護師・研修医の皆さん、懸命な心肺蘇生行為をしてくれました。迅速な対処で感謝です。
しかし、何事も振り返りが重要です。
重症心疾患を有する高齢者ですので色々な可能性があり、病態を断定することは難しいですが、仮に窒息とした場合。後から見直してみると、窒息で意識消失しているのであれば、視認できる口腔内食物を書き出した後（たとえ脈拍触知できていても）すぐさま胸骨圧迫開始となるのでしょう。
初めに脈拍触知はできたそうですが（この判断も難しいですよね）、どこかの段階でPEAに移行したと思われます。この移行の判断は大変難しいと思われます。だからこそ、窒息で意識消失した場合は（異物排出の期待とともに）いつでも移行しうる心停止に備え胸骨圧迫を開始することが望ましい、ということが良く理解できます。
心肺停止と判断していない段階からAEDを装着してしまうことは推奨できることではありません。心電図波形を見たかったそうです。心停止の判断は心電図モニターではなく、身体所見による、ということは皆、頭では分かっているはずですが、とっさの危機的現場では発揮できないことが良く有ります。
ナースステーションで確認した心電図波形はVT,VFでなく、かつ臨床状況として窒息が疑わしい。このような患者が、仮に心停止であってもAEDを装着することは、胸骨圧迫中断の助長につながります。可能ならばマニュアル式除細動器の装着がベターです。まさにこの文献に示されていることにつながりそうです。
AEDの使用を考慮したときに、良く病態を考えて装着するか否かを判断せよ、、、と看護師には指導することは難しいでしょう（苦笑）。院内AEDの使い方についてはなかなか一筋縄にはいきません。
まあ、後からならなんとでも言えます。すいません。
難しい問題はあるものの、このような経験が成長の糧になります。
2011年2月4日金曜日
週刊現代
週刊現代、オヤジ系の週刊誌ですが（笑）、2/12号に、今ノリノリの慈恵医大病院の特集記事。手術数日本一の病院だそうです。
血管外科大木隆生教授、脳神経外科村山雄一教授など、若きリーダーらの活躍ぶりが書かれています。確かにかっこいい。
新しいデバイスの開発などクリエイティブな面でも２人は共通しています。
そんな記事の何気ない言葉。
村山教授が、手術に見学に来た学生に向けた言葉。
「手術を覚えるのではなく、これよりもっといい方法はないかと考えながら見て」
これ大事なことです。
与えられたもの、今行われていること、常識と思われていること、、、これが当たり前、これが正しい、これが最高と思ってはいけない。
もっとよいものは無いか。常に、現状に満足しない姿勢を貫くことで、クリエイティブな姿勢が養われてゆくのでしょう。
心肺蘇生法もそう。今のガイドラインが最高というわけではない。もっと良い方法はないか、よいアルゴリズムはないか。
心肺蘇生教育もそう。AHAが最高というわけではない。
AHAコースではレッスンマップに従うけれど、もっと良い方法は。もっとよいシステムは。
子供の教育も。
先生の言う事を何も考えずに素直に聞く子供。良い子ですね。
しかし、それは本当か？、先生が常に正しいとは限らない、、、と常に疑いを持つ事も大事です。
そのような子供は、延びる子でしょう。
私は、、、何の疑問も持たずに素直に生きてきましたから、平々凡々になってしまいました（笑）。
血管外科大木隆生教授、脳神経外科村山雄一教授など、若きリーダーらの活躍ぶりが書かれています。確かにかっこいい。
新しいデバイスの開発などクリエイティブな面でも２人は共通しています。
そんな記事の何気ない言葉。
村山教授が、手術に見学に来た学生に向けた言葉。
「手術を覚えるのではなく、これよりもっといい方法はないかと考えながら見て」
これ大事なことです。
与えられたもの、今行われていること、常識と思われていること、、、これが当たり前、これが正しい、これが最高と思ってはいけない。
もっとよいものは無いか。常に、現状に満足しない姿勢を貫くことで、クリエイティブな姿勢が養われてゆくのでしょう。
心肺蘇生法もそう。今のガイドラインが最高というわけではない。もっと良い方法はないか、よいアルゴリズムはないか。
心肺蘇生教育もそう。AHAが最高というわけではない。
AHAコースではレッスンマップに従うけれど、もっと良い方法は。もっとよいシステムは。
子供の教育も。
先生の言う事を何も考えずに素直に聞く子供。良い子ですね。
しかし、それは本当か？、先生が常に正しいとは限らない、、、と常に疑いを持つ事も大事です。
そのような子供は、延びる子でしょう。
私は、、、何の疑問も持たずに素直に生きてきましたから、平々凡々になってしまいました（笑）。
2011年2月2日水曜日
Galaxy Tab
自分で書籍を裁断しScanしてPDF化した、いわゆる自炊書籍は500冊は軽く越えています、たぶん。
ScanSnapも裁断機も、自宅と職場に各々1台ずつありますから（笑）！
自炊書籍含めたPDF類は、これまではMacBook Airや、自宅ではMacBook Proで読んでいましたが、もっと気軽に読みたい、出先でバッテリーも気にせず気軽に読めると便利と思っていて、良き電子書籍リーダーを模索していました。iPhoneは愛用していますが、書籍を読むには小さすぎます。iPadも大変魅力的で購入も考えましたが、サイズ的に大きいのはよいですが、その分ちょい重い。。。。
そんな中、先日、ほぼ衝動買いに近い形で、Galaxy Tabを購入してしまいました!
Docomoのpocket WiFiとセット販売で9000円くらいでしたから、まあまあお得。それまで愛用していたEMobileのUSB型データカードは解約しました。Docomoの策略にはまり（笑）、さらばEMobile !
さて、Galaxy Tab、結構良いですね。大きさは、iPhoneとiPadの中間くらい。片手で持って操作可能。コートのポケットにもぎりぎり入るくらいの大きさ。画面はiPhoneよりは遥かに大きくて、遥かに見易い。
大きすぎず、小さすぎず、絶妙のバランスかなと思います。画面の操作性はiPhoneのスムースさには及ばないものの、それに近いくらいの質は保てています。ストレスは殆どありません。Samsungなかなかやります。日本メーカーを越えているかも。
まだまだ使い込んでいないですが、今のところまずまずの使い心地です。500冊以上の自炊書籍がポケットの中です（笑）。
唯一困っていることは、自炊のPDFファイルによっては、うまく読めないものがあること。これは困る。。。。読んでいたらエラーが出てしまう。
ご機嫌に読もうとすると、、
A system error was encountered...なるメッセージ。。。。
肝心の（笑）ACLSプロバイダーマニュアルやBLSプロバイダーマニュアルを開いていると、頻繁にエラーがでて読めなくなります。原因は、よくわかりません。ズームアップするとエラーになり易い。ファイルのサイズによるのかな？？だれか情報あれば教えて下さい。PDF Viewerを色々試してみて、克服できるとよいと思っていますが。今のところベターなViewerは、普通のAdobe Readerですが、エラーは出てしまいます。
ScanSnapも裁断機も、自宅と職場に各々1台ずつありますから（笑）！
自炊書籍含めたPDF類は、これまではMacBook Airや、自宅ではMacBook Proで読んでいましたが、もっと気軽に読みたい、出先でバッテリーも気にせず気軽に読めると便利と思っていて、良き電子書籍リーダーを模索していました。iPhoneは愛用していますが、書籍を読むには小さすぎます。iPadも大変魅力的で購入も考えましたが、サイズ的に大きいのはよいですが、その分ちょい重い。。。。
そんな中、先日、ほぼ衝動買いに近い形で、Galaxy Tabを購入してしまいました!
Docomoのpocket WiFiとセット販売で9000円くらいでしたから、まあまあお得。それまで愛用していたEMobileのUSB型データカードは解約しました。Docomoの策略にはまり（笑）、さらばEMobile !
さて、Galaxy Tab、結構良いですね。大きさは、iPhoneとiPadの中間くらい。片手で持って操作可能。コートのポケットにもぎりぎり入るくらいの大きさ。画面はiPhoneよりは遥かに大きくて、遥かに見易い。
大きすぎず、小さすぎず、絶妙のバランスかなと思います。画面の操作性はiPhoneのスムースさには及ばないものの、それに近いくらいの質は保てています。ストレスは殆どありません。Samsungなかなかやります。日本メーカーを越えているかも。
まだまだ使い込んでいないですが、今のところまずまずの使い心地です。500冊以上の自炊書籍がポケットの中です（笑）。
唯一困っていることは、自炊のPDFファイルによっては、うまく読めないものがあること。これは困る。。。。読んでいたらエラーが出てしまう。
ご機嫌に読もうとすると、、
A system error was encountered...なるメッセージ。。。。
肝心の（笑）ACLSプロバイダーマニュアルやBLSプロバイダーマニュアルを開いていると、頻繁にエラーがでて読めなくなります。原因は、よくわかりません。ズームアップするとエラーになり易い。ファイルのサイズによるのかな？？だれか情報あれば教えて下さい。PDF Viewerを色々試してみて、克服できるとよいと思っていますが。今のところベターなViewerは、普通のAdobe Readerですが、エラーは出てしまいます。
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