予想外

当直中、胸部絞扼感、呼吸苦で救急搬送された中年女性。バイタルサインは安定。心電図を記録してみると僅かなST低下を認めるも、著明な所見は認めず。

左回旋枝の急性心筋梗塞？すぐに心エコーを施行してみましたが、左室壁運動異常は明らかでなく、左室収縮は大変良好でした。？。このような時は大動脈解離や肺塞栓といった鑑別

が頭に浮かびます。

と思ったら、「先生、胸が苦しくなった時から左腕が動きづらいんです」との訴えあり。診てみると確かに不全麻痺がありそう。下肢は客観的にはほぼ正常に近いくらい動きますが、聞いてみると左足も少しへん、、と言います。客観的には発語もスムースですが、自覚的には少ししゃべりづらい感じもある、と言います。

脳卒中じゃん?。tPAも考慮しなきゃ。まずは頭部CT撮らないと。と思い、放射線当直に連絡。他患者の検査中とのことで少々待ち。脳外科にも連絡。その間、急性大動脈解離→脳虚血も疑い、エコーで出来る範囲で評価。心エコーで上行大動脈、大動脈弓、腹部大動脈に明らかなフラップなし。頚動脈エコーで総頚動脈にフラップなし。違うかな？　そんな間に、徐々に麻痺が強くなり、左上下肢の麻痺が著明になってきて、構語障害も出現してきました。いそげー。

ようやく頭部CT撮影、病的所見なし、出血は認めませんでした。変な胸部症状があるだけに、大動脈解離の併発も十分に否定しておきたく、大血管CTも施行、解離はありませんでした。ちなみに肺塞栓もありませんでした。

虚血性脳卒中として、脳外科医に対応頂きました。

CT後幸いにも著明に神経症状が軽減し、結果的には、tPAは施行しませんでした。

胸部症状も知らないうちに治まっていました。

ところで、胸部症状はなんだったんでしょ？。わかりません。まぎらわしいです（苦笑）。

来院からCT撮影までに５０分くらいかかってしまいました。初めから丁寧に診察していたらもうちょっと早かったかもしれません。普段、ほとんど心臓の患者しか診ていませんので、視野が狭くなってしまいます。心臓ばかりみているといけません。つねに全身を診る習慣を忘れないようにしないといけません。反省反省。

糖質制限

昨日の続き。糖質ゼロ、糖質制限。かつて、低炭水化物ダイエット、低インスリンダイエットなどが流行ったそうですが、それと同じ理屈でしょう。僕はダイエットには疎いので良く知りませんでした。

糖質、ブドウ糖に対する著者の考え方は以下の如くです。

・古来人類の主食は骨或いは骨髄であった。その後石器を開発したことで肉が加わった。いずれも糖質は含まれない

・その後、本来の主食にはない、糖質を多く含む物を食べたために、肥満、糖尿病などが発生した

・三大栄養素「糖質、脂質、タンパク質」。人の主要エネルギー源は糖質（グリコーゲン、ブドウ糖）ではなく、脂質（中性脂肪、脂肪酸、ケトン体）である。

・自然界の動物は通常は脂質をエネルギー源とし、非常時（狩りなど）に短時間のみ糖質をエネルギー源として使う。糖質の貯蓄量は少ない。

・脳の主要エネルギーはケトン体である。少なくとも、脳はブドウ糖しか使えないというのは誤りである。

・機械文明が発達し重労働がなくなった現在、エネルギー源としてブドウ糖を使う必要がない。今やブドウ糖はスポーツにしかつかわなくてよいエネルギー源である。

・ブドウ糖は赤血球などミトコンドリアを持たない限られた細胞のエネルギー源となるが、体内で作られる（糖新生）ので摂取する必要はない

・本来使わなくてよいはずのブドウ糖を１日中使わせられてる食生活をしているのが現代人。

などなど。

要は、本来多量にとるべきものではない糖質を（過剰）摂取することが、糖尿病やメタボリックシンドローム、肥満などの元凶となっている、と説いています。

ということで、なるべく糖分を減らすことを心がけてみています。ただ、多くのものに糖質が含まれているため、著者の推奨する糖質ゼロはとても無理です。

大好きなビールや日本酒にも勿論糖分が含まれているんですが、やっぱり飲んじゃいます（笑）。

糖質ゼロのビールも売っていますが、これはこれで添加物等が含まれていそうで、やや抵抗があります。

１日１食

新刊というわけではないのですが、ある方に教えて頂き読んだ本。釜池豊秋著『糖尿病の新常識　糖質ゼロの食事術』。

うさんくさい部分も少なからずある（笑）のですが、結構、納得する部分もあったりします。

ダイエットに詳しい方は、よくご存知のことなのかもしれません。

かまいけ式糖質ゼロ食とは、

①糖質を摂らない

②食事は１日１回、夜だけにする

この2つを守るだけで、糖尿病は薬も、インスリンも必要なくなる、とのこと。自分は糖尿病ではないし、肥満でもありません。しかしながら検診によると耐糖能障害の素因がありそうなことと、最近、年なりに腹が出てきたので少し食生活を是正しなければと思っていました。そこでこの食事方法をちょっと試しに施行してみることとしました。

まず②について。著者の考えはざっと以下の如くです。

・野生動物の如く、空腹→活動→食→休養　が自然の摂理にかなった順序である

・野生動物は、生態系のフィードバックを受けるため過食が持続することはない

・野生動物に肥満はいない

・農耕や、各種道具を生み出し多くの食材を手にした人類は、食を生態系に規制されない唯一の生き物になった。食べたいだけ食べれる唯一の動物である。

・現代社会では、食後に休めるのは夜しかない。朝昼抜き、夜１食が自然の摂理にあった食事法

・朝食後インスリンが分泌され約3時間で食前の血糖値に戻る。しかし残ったインスリンの働きで食前より血糖が低下してしまい、その血糖低下で空腹感を感じるようになる。そこで昼食をとることになる。同じ理屈で夕方に空腹感を感じる。そして夕食をとる。即ち、朝食をとれば１日３回食べざるを得ないはめになる。→朝食を摂れば過食になりやすい、朝食は肥満のもと。

これまでは、腹もたいして減っていないのに、朝だからというだけで習慣的に朝食をたべたり、昼になったからというだけで習慣的に昼食をたべたりすることも少なからずありました。旨くもない病院の食堂の定食を文句いいながら食べたりして。

そんなことも手伝い、ちょっと始めてみました。１日１食生活。まだ僅か４日なのですが、それなりに耐えられるものだな、と感じました。

糖質についてはまた明日にでも書きますが、夜は糖質少なめの食事にしています。それでも肉も魚も食べてアルコールもかなり飲みますが、４日で３kg痩せてしまいました（笑）。腹も結構ヘッコンできました。あまりに急激な変化がでるので結構不健康な食生活なのかもしれません（苦笑）。

いつまで続けるかは、、決めてませんが、習慣になったら結構続くかもしれません。

急性心筋梗塞

この心電図、中年男性、急性心筋梗塞です。回旋枝の完全閉塞で、緊急PCIを行いました。昨日のST上昇(大たこ出現！（下記参照））がいわゆる”急性心筋梗塞”でなく、このST変化がほとんどないのが急性心筋梗塞。心電図って難しいです（苦笑）。

無駄遣い。

大事件です。今さらですが、ついつい、iPhoneを衝動買いしてしまいました（笑）。

２月にdocomoのSH-04Aを買ったばかりだったのに、、あまりの使い勝手の悪さに、つい（笑）。以上。

カテーテル挿入で患者死亡

カテーテル挿入で患者死亡...大阪医療センター

数日前の報道です。詳細は分かりませんが、重篤な患者で循環呼吸状態が極めて不安定となり緊急でPCPS（経皮的人工心肺装置）を挿入する方針に至ったかと推測します。その際カテーテル挿入中に大腿静脈を裂いて、大量出血を生じたのでしょう。

これは人ごとではありません。PCPSは、心肺停止に至った状態やその寸前で挿入することが多いです。少しでも余裕があれば心臓カテーテル室で透視で確認しながらの挿入としますので比較的安全に手技が行えます。しかし病状の緊急度やその時の設備の使用状況でどうしてもベッドサイドで透視なしで挿入することがあります。その場合は、カテーテルに先立って挿入するガイドワイヤーの挿入位置が正しいかどうか不安になることは少なくありません。誤ったワイヤー位置に沿って脱血、送血管（カテーテル）を挿入すると今回のような致死的事態に容易に陥ります。結構太いカテーテルですし。正しい大腿動静脈にワイヤーを挿入できたか否か、可能な限りエコーでワイヤーの位置を確認していますが、ワイヤー挿入の感触のみで判断しカテーテルを挿入してしまうこともあります。緊急度が高ければ高いほど迅速な挿入が不可欠になりますのでそのように挿入しがちです。

今回のケースも、恐らくはPCPSを入れなければすぐに死に至る極めて重篤な病状であったと推測します。ぎりぎりの状況の中で、最善の策を講じ、その過程の中で生じた合併症。これで、業務上過失致死容疑で大阪府警が捜査を始めたとのこと。。。。同じような業務をしている者としては、厳しい対応と思わざるを得ません。

現場を知るものでないとなかなか理解できないことと思いますし、ましてや一般市民には理解不能のことでしょう。報道の表現を見ると、病院側が当然のように悪く思えてしまいます。もっと中立に表現してもらいたいものです。

医療現場の正当性が証明されることを期待します。

今回のケースから、PCPSを挿入する時は可能な限り透視装置下で挿入することを徹底する必要があると再認識しました。

亡くなった方の御冥福をお祈り申し上げます。

アナフィラキシーショック

胸部大動脈瘤のfollowで造影CTを撮影した中年男性。今まで造影剤のアレルギーは全くなかったようですが、今回は造影剤投与後およそ３分程で嘔気、呼吸苦出現し、肺野で連続性ラ音著明、血圧測定困難となりました。SpO2も測定困難でした。アナフィラキシーショックです。自分はその場には居なかったのですが、居合わせた放射線科医や循環器後期研修医が対応しました。救急の医師に教えてもらいつつ、ソルコーテフ iv、輸液、エピネフリン筋注、H1,H2 blocker、エピネフリン吸入、グルカゴン等を投与、代謝性アシドーシス著明(pH7.17)でメイロンも使用しました。

何とか、循環、呼吸状態は回復傾向を呈し、事なきを得ました。よかったです。

自分だったら、どうしていたかなと想像しました。

先日ACLS-EPコースを受講したのに、もうすっかり忘れています（苦笑）。

ACLS Resource Textのアナフィラキシーの項をちょっと読み返しました。

高濃度酸素を投与します。上気道閉塞や重度の気管支攣縮により著しい呼吸不全に陥ることに備え気管挿管の準備をしておきます。早めの挿管を心がけることが重要です。挿管困難になったらかなり厄介です

エピネフリンは、全身的な症状を認める場合は全例投与します。エピネフリンは皮下注では吸収が遅いので、筋注がベターです。0.3-0.5mg投与し、臨床的な改善が見られなければ15-20分毎に繰り返します。

致死的徴候を呈している場合は、エピネフリンは静注します。0.1mgを５分程で静注します。頻回に繰り返す必要がある場合は、1-4ug/minで持続投与するとよいかもしれません。

補液は大量に必要かもしれません。1-2Lの急速投与、場合により4Lの急速投与が必要となるかもしれません。肺水腫のモニターも必要です。

抗ヒスタミン剤をゆっくり静注か、筋注します。

H2Blockerを経口投与か、筋注あるいは静注します。

気管支攣縮が前景に出ている場合は、β刺激薬吸入も考慮します。

ステロイドも静注しますが、効果発現には4-6時間要します。

その他考慮できる薬剤としては、重症低血圧に対するバソプレッシン、徐脈に対するアトロピン、β遮断薬内服患者などエピネフリンの効果が不十分な場合にグルカゴン（1-2mg IM or IV　５分毎）。

当患者もβ遮断薬を内服していた患者であり、グルカゴンを使ったようです。

自分としては幸い心カテの時など含め、ひどいアナフィラキシーに遭遇したことはありませんが、いつ遭遇してもいいように、知識の確認をする必要があると再認識しました。復習、大事です。