目的を忘れない

もうひとつ六本木ライブネタ。90歳弱の超高齢者、LAD CTOの他、LCXとHLにも病変あり。狭心症症状が増悪傾向、薬物抵抗性とのことで（当然CABGは年齢からムリ）やむなくPCIとなった症例。PCI適応自体は超高齢とはいえ、症状を取ってあげたいし、仕方の無いところです。。主に３つの病変がありますが、どの病変が最も狭心症症状を来しているかは不明です。PCIの目的は、症状を軽減してあげること。 その治療を、CTOから治療を開始することに異論はありません。しかしながら、石灰化と蛇行で思いのほかLAD CTOの治療に苦労しました。術者のCTO MasterのT先生でも、２時間経ってもワイヤー通過しません。ワイヤーは７本使用。 感じたことは、PCI中は「このPCIの目的」を常に忘れてはいけない、ということです。CTOが難渋するなら、他の狭窄病変のみ治療する方針もありでしょう。恐らく、経過からは、元々CTOがあり、それに加え、高度狭窄病変が新規に進行し、症状が強くなった、、可能性のほうが高いようにも思いました。従って、それら狭窄病変を治療すれば、少なくとも、悪化前の状態には戻せるし、QOLも回復することが期待できます。PCIをしていると、いつしか、その病変（今回の場合はLAD CTO）を治療すること、或はガイドワイヤーを通す事、、、が目的にすり替わってしまうことがあります。常に、元来の目的を意識し続けることが大事と感じました。 これは、PCIに限らないですね。人生もそう（笑）。 このライブ症例は、さすがCTO MasterのT先生、苦労の末ガイドワイヤーを通過させ、LADの血行再建に成功しました。さすが名人です。ライブだから、CTO Masterが術者だから、長い時間かけ、多くのデバイスを使い、手技を続けた、とも考えられます。ライブを見ていた聴衆も、自分を含め、T先生が、どのような技術でこの難関を超えるのか、見たかったし、期待もしていました。結果が良くて、良かったですが、結果論です。実臨床でこのような展開になれば、一般的には、CTO治療は断念する可能性が高いと思います。 ライブは、非常によい教育の機会でありますが、その一方で、”ショー”である面があることも否めません。患者さんにデメリットが生じないように留意することが必要です。そんな感想を抱いた症例でした。

眼

六本木ライブの、とあるセッション、CTO症例。コメンテーターの１人がTハートセンターのN先生。ご存知の通り、Tハートセンターは世界を代表するCTO interventionalistsが複数所属するCTOでは世界一といっても良い施設。N先生自身はまだ若手ですが、そのような一流の環境に身を置いているせいか、CTO症例を見る眼が、真剣そのもの。食い入るような目つきは、明らかに他のコメンテーターと一線を画しているように感じました。コメンテーターとしてのコメントも的確で、ライブ術者にとっても貴重な情報も提供されていました。 人は、自分が得意とする分野や、自分が興味ある分野、には本当に真剣になります。他の人には見えないことも、見えてきます。プロとはそういうことなのでしょう。逆に、臨む姿勢が甘かったり、経験や知識が少ないと、見える物も見えません。 また、物事を学ぶには、一流の元で学ぶことが、最も効果的効率的と言えるでしょう。CTOにおけるN先生もまさにそうなのでしょう。CTOを学ぶには、CTOのspecialistから学びを得るのが一番です。カテに限らず、自分が学びたい分野、目指したい分野が明確なら、その分野で世界一の環境に身を置く事が、近道。 僕自身は、そんな環境に身を置いた事がありませんから、無責任な意見といえば、その通り。

六本木ライブデモンストレーション2013

前回投稿が2012年11月。久し振り。 先日久し振りのCTO（慢性完全閉塞病変）治療を行いましたが、「久し振り」ゆえに思うようなアプローチができませんでした。主な理由は「CTOとの接点が足りない」こと、と感じました。 手技向上維持するためには、多くの症例を頻回に経験することが最重要です。そうでなくともライブ等で”疑似”経験することも有用と思っています。当施設はいわゆる”カテ施設”ではありませんし、治療方針決定はガイドラインに近い（標準的）のでCTOの数も多くはありません。つまり、経験数がすくない。また、個人的に最近CTO club等学会やライブにもなかなか参加できず、"疑似”経験も少なめ。 これを是正すべく、昨日は心臓カテーテル治療の六本木ライブデモンストレーション2013に参加しました。心臓血管研究所付属病院からの中継です。心臓血管研究所の先生方は、このような教育的機会を多数開催しており、有り難いです。苦労も多いかと思いますが、カテーテル治療向上に役立っていることでしょう。今後も続けて頂きたいですね。 さて、ライブ内容としてはほぼ全例CTO症例でした。そのため、自分の目的に合致したプログラムで、特に個人的に苦手な順行性アプローチ症例中心でしたので、学ぶところは多々ありました。あまり細かく書いても、マニア過ぎますので書きません。 ただ、ライブ症例や、プレゼンに出てきた症例など、「標準的な治療方針としてはバイパス手術が妥当」、と思われるものが少なくありませんでした。それを、当たり前のようにPCIで治療すること、その点にあまり議論が及ばないこと、に大変な違和感を感じました。これは今に始まったことではなく、カテライブや学会ではいつも感じる事です。 その中で、今回更に衝撃を受けた言葉があります。とあるセッションの座長が 「最近の若い医師は（冠動脈多枝病変の患者に対し）教科書通りバイパス手術の話をしてしまう。残念だ。」 というような趣旨のことを話されました。即ち、「冠動脈多枝病変患者でも、バイパス手術の話などせずに、どんどんPCIで治療しようじゃないか！」ということです（苦笑）。 勿論教科書・ガイドラインが全てではないし、個々の病態や患者背景、環境などを考慮したうえで最終的な治療方針を決めることになりますので、多枝病変をPCIすることは当然有り得ます。しかしながら、限られた情報の中であれ、より良好な成績が期待でき得るバイパス手術の選択肢を提示することは、インターベンショナリスト、循環器内科医の「義務」と思っています。日本を代表するようなインターベンションの先生が、座長が、公の場で、このような発言をすることが、大変残念に感じられました。せっかくのライブデモンストレーションの価値も下げてしまうような、そんな発言と思いました。

手の位置

何度か同じような記事を書いています。 http://jblog20090211.blogspot.jp/2011/04/blog-post.html http://jblog20090211.blogspot.jp/2011/10/blog-post.html http://jblog20090211.blogspot.jp/2011/10/blog-post_31.html でも、またです。 詳細は書きませんが、肺塞栓による院内心肺停止、PEA。CPR。恐らくは（まず間違いない）CPRにより両側肋骨骨折、両側気胸、左血胸。肋骨にも力が加わったことが一因と思います。CPRしつつ両側にトロッカーも挿入。左の血胸の出血が大量。大腿動静脈の確保に難渋、結局カットダウンでPCPS挿入。この時血管は虚脱。補液しても左胸腔に出てしまう感じ。PCPSも有効に回りません。結局救命できませんでした。残念です。 みな命を救うべく一生懸命CPRをしてくれました。責めることはできません。正しい手の位置をそのCPRに携わる人たち全員で確認しながらHigh Quality CPRすることが、やっぱり大事です。

高齢化

「世界的趨勢として高齢化が進み、世界の平均年齢は、2010年から2050年までに9歳上がって38歳となる。富裕国では、100歳まで生きることが普通になる」 ( 2050年の世界　英エコノミスト誌は予測する ） そんな予測が垣間みれる、夕方に見かけた検査室の患者リスト。。。。

CCT2012初日のみ

更新皆無でしたが、ふと、覚え書きを兼ねて久し振りの書き込み。 週末はBLSやら、ACLSやら、でつぶれてしまうことが多く、学会やライブデモンストレーションに参加することがなかなか難しいです。ですから、チャンスがある時は積極的に参加するようにしています。今回も11/2-4神戸でCCT2012 （心臓カテーテル治療のライブです）が開催です。11/2のみしか予定がつきませんので、神戸弾丸日帰りで参加です。神戸日帰りで、時間的にも、金銭的にも、非効率的ではありますが、それでもライブで得られるものは大きいです。お金に代えられません。 個人的には昭和大学濱崎先生のcaseが大変勉強になりました。RCAのCTO。LAD septalからのretrograde approach症例でしたが、septalのtip injectionでもよく見えないchannelを、XTRで見事に通過させていました（学び①笑）。Corsairの通過に苦労されていましたが、力技（笑）で通過。さすがです。他のcaseで、同様の状況では①新品のcorsairに変更　②Finecrossに変更　③新製品のFinecrossも良さそう、ソルタナもよい　　等の意見が出ており、Corsair不通過→Finecross MG楽勝通過でした（学び②笑）。 濱崎先生症例、川崎病既往もあり一部ひどい石灰化がありました。その部位も含め、比較的広範に偽腔通過していましたが、そこへのステント留置も皆さんagree。この判断も勉強になりました（学び③笑）。ステント留置後、末梢flowが消失、造影剤がstainしました。この瞬間にhematomaと判断され、その後anteからの余計な造影は全くしませんでした（学び④笑）。この対処も何ともない事かもしれませんが、大切なことでしょう。IVUSで確認すると偽腔ばかでかいhepatoma。真腔径に合わせた比較的小径のCutting Balloonを素早くinflateし、少し縦方向にひく感じ？で真腔と偽腔の交通を作る技をライブで拝見できました（学び⑤笑）。stainしていた造影剤がその瞬間に消失します。 しかし、その対処だけでは不十分であることも学びました。結局長いステントで対処する方針が早いようです。hematoma部位フルカバーは勿論、hematomaのかなり遠位まで抑えることも重要なことも十分伝わりました（学び⑥笑）。このケースは結局2本のステントを追加留置していました。最終的には素晴らしい仕上がりでした。さすがです。 知識のみの習得でなく、ライブは実際に臨場感のある中で拝見でき、疑似体験にも近い感じで習得できる（つもり）ので、またチャンスを伺い、積極的に参加したいと思いつつ、泣く泣く帰京するのでした笑。

当直明け

昨日、とある心臓カテーテル治療の症例検討の研究会に参加しました。その中症例の１つ。ACSで瀰漫性の動脈硬化病変。PCI適応の判断は難しく、技術的にもPCIはなかなかやりづらい病変。最終的にはPCIを施行して血栓閉塞を繰り返す大変な苦労をされた症例でした（最終的には無事に終了されました）。その治療過程でやや中途半端な判断が血栓閉塞の一因となった可能性が挙げられていました。実はこのPCIの術者の先生は、当直明けのお疲れの状態でしたが上司の指示で（やむなく？）行ったとのことでした。発表の最後のスライドは、「いちど始めたPCIは、もっと気合いを入れてやらなければいけない、、」というようなニュアンスのことが書かれていました。 座長の先生も「もっと気合いいれなきゃ。」とおっしゃっていました。 たしかに、その通りなのですが、本質は違うように思いました。 多くのインターベンショナリスト、いや多くの医師たちは当直明けの疲れた状態でのカテや手術、診療を余儀なくされています。この現状を改善しなくてはいけません。当院は当直明けは半日で帰宅する方針を少しづつ導入しています。以前よりはましな状況になってきています。 先日の、関越道の高速バスの件が人ごとではない、という岩田先生のブログもうなづきながら読みました。 「こころを入れかえて、今後は疲れていても気合いを入れるぞ！」という、新たな決意ほど無力なものはありません。 「長時間勤務後で疲れているし眠いけれど、気合いをいれて運転するぞ！」と言う運転手が運転する深夜高速バスには乗りたくありませんものね。