CCF測定 in ICLS

ICLS WSのCDをしたりと、最近ICLSへの関わりもそれなりにあります。

自分の本拠地はAHAコースですが、良き学びの場であれば、AHAコースだろうが、ICLSだろうが、その他のコースだろうが、あまりこだわりなく、協力したいですし、自分も学びが得られれば嬉しいです。

ということで、昨日は当直明けでしたが、当院開催のICLSコースに参加しました。

重要な担当パートもなく、時間を作れましたので、CCF: Chest Compression Fraction　（胸骨圧迫施行時間／全CPR時間）を測定してみました。AHAはCCF>80%が推奨です。

心停止と判断して胸骨圧迫を開始した時間から、ROSCと判断した時間までを全CPR時間としました。

測定できたシナリオのCCF(%)は以下の通り。

VTシナリオ：69%、56%、73%、70%、45%、72%

PEAシナリオ：76%

複合シナリオ：67%、74%、67%

80%に達しない主な理由として、VFに対する除細動の際の胸骨圧迫中断、脈拍チェックの中断、の影響が大きい印象を受けました。

当院のICLSは、看護師や医師看護師以外の職種の、救急医療に関しては経験の少ない方の参加が多いので、安全第一の方針です。故に充電中の胸骨圧迫は特に推奨していません。また、AHA ACLSと異なり、パルスチェックとリズムチェックの使い分けをしてらず、VF継続中でも必ずパルスチェックをするような方針になっています（理由は知りません笑）。

総じて言うと、CCF>80%って、なかなか大変と感じました。

「絶え間ない胸骨圧迫が重要」と言うだけでは、達成できません。

これを達成するためには、

①充電中の胸骨圧迫継続

②リズムチェック、パルスチェックの使い分け、これらのスキルの向上（いい加減ではなく、かつ迅速に）

この２点が必要かと思いました。

当院で行っているAHAコースなら、達成できそうかな、という印象ではあります。次回測定してみたいです。

ただし、時間・業務に余裕がないと、マニュアルで測定するのは難しいと感じました。

Heart Simのプログラムでは測定できるのかな？未確認です。測定できるのなら楽ですね。

でもうちのAHAコースは主に、高研のセーブマン。。。。。

心室粗動 Ventricular Flutter

心室粗動 Ventricular Flutterって何ですか？と質問されたら困りませんか？。

僕は困ります笑。

ちょっと調べてみました。

Braunwald  Heart Diseaseには、

「規則正しい大きな振幅のサインカーブを呈した150-300bpm（通常200）の波形です。早いVTと心室粗動の区別は困難で、通常は学問的な関心に過ぎません。ともに、血行動態に破綻します。」

と書かれています

P813に出ている心室粗動のFigureです。確かに、VTと区別つきません。。。

Chou's Electrocardiography in Clinical Practiceには、「VTと心室粗動の相違は、心拍数よりも主に波形の形状に基づいている」「心室複合体（→つまりQRS）の個々の形状が認識出来なくなったとき、心室粗動と診断される」とあります。後者は特によくわかりません。

同本P426に出ている心室粗動のFigureです。一応、QRSは認識できると思うけれど。。??

Up To Dateには、「心室粗動とは、とても速い−通常300bpm程の単形性心室頻拍です。T波は識別不能で、QRS間の基線は認めません。P波はも認めません。」とあります。

VTと区別していないような記載です。VTの一亜形？

本によって、微妙なばらつきがあります。

ということで、質問されたら、

「規則正しい大きな振幅のサインカーブを呈した150-300bpm程の波形です。速い単形性VTとの区別は難しいです。VTと同様に扱えばよいです。」

てな感じで対応してみようと思います。

VT波形が出ています。来て下さい。

先日の当直中、病棟の看護師からPHSが鳴り、AM５時のモーニングコール、ねむ（笑）。

高齢女性、CABG術後数日。

「VT波形が出ています。来て下さい。」

うーん。なるほど。。。。。

【問題】　循環器医として、よくある対応、望ましい対応を選択ください。　　　　　　　　

①幅広いQRSで、確かにVTだね。主治医に連絡して対策講じてもらって。

②これはノイズだよ。もっとよく見てくれよ。こんなことで呼ばないでくれよ。

③確かに、QRS幅が広い頻拍、即ちVTに見えるね。VTが否定できないときは呼んでくれて良いよ。呼んでくれてありがとう。でもね、これよく見るとノイズだね。

④確かに、QRS幅が広い頻拍、即ちVTに見えるね。VTが否定できないときは呼んでくれて良いよ。呼んでくれてありがとう。この心電図、一緒に見てみよう。この波形の中のノッチのような部分、どう思う？

お察しの通り、これはノイズです。幅の広いQRS（らしきもの）の中に、元来の洞調律の狭いQRSが混在しています（赤丸）。洞調律にノイズが重なっていることが分かります。

以前も同様の記事を書いています。

http://jblog20090211.blogspot.jp/2010/02/blog-post_03.html

http://jblog20090211.blogspot.jp/2010/02/vt-qrs-vtqrsvt-qrs-vt.html

結構よくあることです。実は、この日の当直、上記の一件以外にも、もう一件、同様にノイズをVTと認識し、焦ってコールされた事例がありました。

僕は、勿論、どちらも、④で対応しました。

CPR Quality まとめ

まとめです。訳が変なところもありますので、原文も載せておきます。

1. 質の高いCPRは、全ての蘇生努力がなされた礎として認識されるべきである。目標とするCPRのパフォーマンスの要素は以下の通り。

a. CCF>80%

b. 胸骨圧迫の速さ100-120/分

c. 胸骨圧迫の深さ50mm以上（成人）で、胸壁へのもたれを残さない

（乳児、小児においては胸壁前後径の少なくとも1/3）

d. 過換気を避ける（胸壁挙上は最小限、換気回数毎分12未満）

2. 全ての心停止はプロフェッショナルの救助者が対応する

a. チームのCPRパフォーマンスをモニターするモダリティーを少なくとも1つは使用する

b. 蘇生努力に対する傷病者の生理的反応をモニターするモダリティーを少なくとも１つは使用する。

c. 傷病者の生理的反応に応じ蘇生努力を継続的に調整する

3. 蘇生チームは、以下により、CPRを適正化すべく協力すべきである

a. 迅速に胸骨圧迫を開始し、CPRのパフォーマンスを早期に適正化する

b. チームリーダーは蘇生努力を監視し、迅速かつ適正なCPRパフォーマンスを効果的に促す

c. 高度な医療行為や移送したりする間、適切なCPRを継続する

4. 蘇生に関わる管理システム（EMSや病院、その他プロフェッショナルな救助プログラム）は、

a. 特異的な役割を担う協同コードチームを決定し、イベントを通じて質の高いCPRを施行できることを確認する

b. 心停止の毎にCPRパフォーマンスのデータを収集し、CPRの質改善プログラムに活用し将来の蘇生努力を適正化する

c. CPRの質の継続的な改善のための方策を実行し、教育、能力の調整、使用可能なCPRの質の指標を含めた心停止の病態のレビューを統合する

5. CPRの質の指標の報告を国として標準化することにより、以下を発展させるべき

a. CPRの質の指標は、国のレジストリー、データベースに含まれ、収集されるべきである。そしてレビューし、報告し、蘇生の調査研究を実行する。

b. AHAや、適切な政府機関、デバイスメーカーは業界のスタンダードを発展させ、質改善やリサーチの為に収集された蘇生中のデータから、生データを抽出し相互運用できるようにする

Final Recommendations

1. High-quality CPR should be recognized as the foundation on which all other resuscitative efforts are built. Target CPR performance metrics include

a. CCF >80%

b. Compression rate of 100 to 120/min

c. Compression depth of ≥50 mm in adults with no residual leaning

i. (At least one third the anterior-posterior dimension of the chest in infants and children)

d. Avoid excessive ventilation

i. (Only minimal chest rise and a rate of <12 breaths="" min="" p="">

2. At every cardiac arrest attended by professional rescuers

a. Use at least 1 modality of monitoring the team’s CPR performance

b. Depending on available resources, use at least 1 modality of monitoring the patient’s physiological response to resuscitative efforts

c. Continually adjust resuscitative efforts based on the patient’s physiological response

3. Resuscitation teams should coordinate efforts to optimize CPR during cardiac arrest by

a. Starting compressions rapidly and optimizing CPR performance early

b. Making sure that a team leader oversees the effort and delegates effectively to ensure rapid and optimal CPR performance

c. Maintaining optimal CPR delivery while integrating advanced care and transport

4. Systems of care (EMS system, hospital, and other professional rescuer programs) should

a. Determine a coordinated code team response with specific role responsibilities to ensure that high-quality CPR is delivered during the entire event

b. Capture CPR performance data in every cardiac arrest and use an ongoing CPR CQI program to optimize future resuscitative efforts

c. Implement strategies for continuous improvement in CPR quality and incorporate education, maintenance of competency, and review of arrest characteristics

that include available CPR quality metrics

5. A national system for standardized reporting of CPR quality metrics should be developed:

a. CPR quality metrics should be included and collected in national registries and databases for reviewing, reporting, and conducting research on resuscitation

b. The AHA, appropriate government agencies, and device manufacturers should develop industry standards for interoperable raw data downloads and reporting

from electronic data collected during resuscitation for both quality improvement and research

CPR Quality 10：教育方針

BLSやACLSのトレーニングは、命を救い、臨床的アウトカムを改善し得る基本的知識・スキルを提供します。

しかしながら、トレーニングで得られたスキルは、頻回に使ったり復習したりしないと急速に（6-12ヶ月以内に）低下していきます。

CPRスキルの、頻回・短時間のrefreshトレーニングは、スキルの維持や改善に寄与します。能力や証明書の維持のために、このような方針を活用することが注目されてきています。継続的なトレーニング方法は様々ですが、そのうちのいくつかをCPRの質の改善のプログラムとしての最低限のスタンダードとすべきでしょう。

シミュレーションや模擬訓練により、個人やチームのパフォーマンス改善を達成し得ます。これらのトレーニングにより、チーム蘇生のヒューマンファクターの重要性が強調されますし、心肺停止の生存率向上に寄与する重要な系統的プログラムであることが証明されるかもしれません。心肺蘇生トレーニング・教育は一回のコース、一回のイベントと考えるべきではなく、CPRの質を適正化のための継続的な努力における単なる一過程と考えるべきです。

CPR Quality 9：デブリーフィング

心停止イベント後のデブリーフィングは心肺蘇生術のパフォーマンス向上に大変効果的です。デブリーフィングでは、個人の行動やチームのパフォーマンスを振り返り、焦点を定めたディスカッションがなされます。施行されたCPRについての記憶がはっきりしているうちに早期にCPRの質を振り返ると、効果的です。院外心肺停止でも院内心肺停止でも活用し得るし、様々な形式のデブリーフィングが存在します。定期的に、例えば毎週デブリーフィングセッションを設けるような体制も効果的で、それにより、CPRのパフォーマンスが向上したり、院内心肺停止の自己心拍再開率が向上したとの報告があります。院内院外の既存の組織もこのデブリーフィングを効果的に取り入れることができます。デブリーフィングを施行する際には、実際に蘇生処置に関わったプロバイダーが議論に参加することが極めて重要です。

デブリーフィングは、構造化して議論がなされると効果的です。チェックリストを利用する方法もあります。

モニタリングデータをデブリーフィングに取り入得ることでより客観的な視点でアプローチすることができます。

CPR Quality 8: 過換気

過換気を避ける：

「換気回数毎分12回未満」「胸郭挙上は最小限」が推奨されています。

CPR中の陽圧換気は冠動脈灌流圧を低下させます。

換気回数が多かったり、1回換気量が多かったりすることによる過換気は蘇生現場では良く見られることです。

十分に血液を酸素化しつつ、かつ、循環への影響を最小限にすることが、CPR中の換気の目的です。

現行のガイドラインにおいては、換気回数は高度な気道確保(8-10/分)の有無や、患者の年齢・救助者の数(15:2, 30:2)、等に影響されます。他の推奨（胸骨圧迫100-120/分、人工呼吸は1秒など）に準じると、結果的に換気回数は毎分6-12回程度となります。

過換気の有害性についての動物実験の結果は様々のものが混在していますが、過換気が利益をもたらしたという研究は皆無です。

G2010の推奨は妥当であり、毎分12回未満の換気回数とし、陽圧換気の循環への影響を最小限にすることが推奨されます。

換気回数が過剰にならないように、メトロノームを使用することは有用です。

1回換気量は、視覚的に胸郭挙上が確認出来る程度以上に増やすべきではありません。陽圧換気は自己心拍下であっても、CPR中であっても、心拍出量を低下させます。CPR中において低めの1回換気量での換気はPaO2の変動とは有意な関連がありません。加えて、高度な気道確保がなされていない場合、陽圧換気は胃膨満、誤嚥を助長し得ます。CPR中の胸骨圧迫は肺のコンプライアンスに影響を与えますし、至適な換気圧は明らかではありません。CPR中の換気圧と換気容量の相関に関しては良く知られていますが、臨床的なデータが乏しいのが現状です。

一回換気量の過剰を防ぐ方策は確立されていませんが、より小さいバッグマスクを使用したり、マノメーターの使用、よく観察する、ことが挙げられます。

CPR Quality 7: リコイル

Full Chest Recoil: No residual Leaning

不完全なリコイルとは、主に傷病者の胸部にもたれかかることで、その拡がりを阻害するということです。

不完全なリコイルの臨床的アウトカムへの影響は明確ではありませんが、動物実験では右房圧上昇、脳灌流と冠灌流減少、心拍出量減少、左室心筋灌流減少と関連することが示されています。

複数の研究で、多くの救助者が頻繁にCPR中胸壁にもたれかかっており、不完全なリコイルを助長していることが指摘されています。胸壁へもたれることを最小限にすべきです。

また、胸骨圧迫を深くすると、リコイルが不十分になりがちです。背の高い救助者や踏み台を使用した時に、生じ易くなります。至適な深さを達成しつつ、リコイルをモニターすることが推奨されます。即ち、胸骨圧迫の（圧迫と圧迫の）間に胸部への圧を残さず完全に解除されていることを確認することが必要です。

Incomplete chest wall releaseとleaning、chest recoilとchest expansion、、、、

似たような意味の英単語のニュアンスの相違がわかりずらいです。。。

どなたか教えて下さい。。

CPR Quality 6: 疲労

胸骨圧迫は時間とともに質が低下していくことがよくありますが、救助者は質の低下の前に疲労を自覚しないことも多いです。G2010では2分毎の交代を推奨していましたが、胸骨圧迫の質には大きな個人差があります。10分もの間、質の高い胸骨圧迫をできる人もいれば、1分もできない人や、全くできない人もいます。フィードバックデバイス、特に視覚的なもの、の使用はある程度の効果が期待できます。

チームリーダーが、胸骨圧迫者をよく観察して疲労度をモニターすることを推奨します。疲労していたり、不十分な圧迫で、かつフィードバックを試みてもその質が改善できないなら、２分経過していなくても可能な限り早く他のメンバーに交代させるべきです。頻回な交代はCCFの低下につながり得るとする研究もありますが、適切なコミュニケーションと準備にて、交代は３秒以内に可能です。

普段、日常生活の中で、自分としては特に疲れていないつもりなのに、人から「疲れてるね」なんて言われると、ああ、みすぼらしいってことだよなー、老けたってことかなー、と思って若干ブルーになります。なので、あまり人には「疲れているね」とは言わないようにしています。

でもCPR中は、疲れてそうなら「疲れてるねー」と目ざとく指摘しなくてはいけません（笑）。

CPR Quality 5: 胸骨圧迫時の姿勢

胸骨圧迫は、胸骨圧迫者の姿勢に影響されますが、胸骨圧迫の至適な姿勢のコンセンサスはありません。

短時間での圧迫の質の差はないかもしれませんが、立位での胸骨圧迫は、踏み台の使用や立て膝による圧迫よりも労力が増えるように思われます。

踏み台を利用することで深さが改善され得ます（特に背の低い胸骨圧迫者）。従って、至適な高さで胸骨圧迫をすることがその質の維持に重要であり、そのためにはベッドの高さの調整をしたり、踏み台を利用したりすることが推奨されます。

まあ、当たり前といえば当たり前。

深く押せない受講生、特に小柄な女性とか、指導に困ることがあります。決定的な良き方法はあまりないです。ケースバイケースで試行錯誤で、その受講生に合った方法を模索します。

以前、当院のBLS for HCPに、心肺蘇生で有名なアリゾナ大学のKern教授いらっしゃったことがありました。そのとき、至適な圧迫のコツとして、膝間づいてのCPRの場合、両膝を傷病者の脇にぴたっと付けるくらい傷病者に近づいて圧迫することを強調していました。残念ながら、このコンセンサスには、その記載はありませんでしたー。

CPR Quality 4: バックボード

背板、ですね。

胸骨圧迫において、適切な深さを得るためには、下が硬い必要があります。

ガイドライン2010では「CPR中のバックボードの使用についてはエビデンスが不十分で，反対意見もある」とされ、「使用する場合は，CPRの開始が遅れないように注意し，CPRの中断を最小限に抑え,,」あまり肯定的なニュアンスではありませんでした。

このステートメントでは、「バックボードは至適な深さを達成するためによく使われており、救助者の労力も軽減する。可能な限り素早くバックボードを入れたり、硬い地面に移動したりすることを勧告する」と、若干肯定的な表現になったような気がします。

質の高い胸骨圧迫への意識の高まりでしょうか。

我々の普段のコースでは当たり前のように硬い地面や台の上でトレーニングしていますので、正直あまり意識していません。よろしくないですね。

たまには、柔らかいベッドの上でのトレーニングも交えることができるとよいですね。

ずいぶん昔、どこかのACLSコースで、患者の反応が無ければ、院内救急コール、たくさんの人、AED、救急カート、背板を要請すること、と教わった気がします笑　なつかしい。

CPR Quality 3: 胸骨圧迫の深さ

CPR Qualityに関するAHA Consensus Statementについてです。

最近の研究によると、胸骨圧迫の深さは成人で44mm以上が妥当と考えられますが、実際には救助者の圧迫の深さが十分でないことが多数報告されています。50mm以上の深い圧迫により除細動成功・ROSCの率が改善し、38mm未満の浅い圧迫であるとROSCや生存率の低下と関連したとの研究結果があります。

ただ、至適な深さは様々な要素に影響されるものと思われます。例えば、傷病者の体格、環境（マットレスの有無など）、或いは、速すぎる胸骨圧迫は、目標の深さ（5cm以上）に達する割合が低くなる可能性がある、ということもその１つでしょう。従って、「深さ」単独の、アウトカムへの影響を評価することには限界があります。

上記の「44mm」や「38mm」といった具体的数値の記載はG2010にはなかったように思います。

成人に関し、「44mm以上の深さで押す」ことが重要とのデータがあり、かつ勧告より浅い圧迫となるのが常、とうことだから、「50mm以上」で押すように促す勧告は妥当ということなのでしょう。

胸骨圧迫の深さの上限について、ERCでは60mmとする一方でAHAのG2010では上限は設けていませんでした。このstatementにも、深さの上限の記載はありませんでした。マネキンが破壊されそうな強い圧迫をコース中散見しますが、個人的には多少不安を感じることがあります（苦笑）。でも、リコイルがしっかりされているなら、介入する根拠はないですね。

また、小児に関してはデータは不十分であり、乳児、小児ともに、胸郭の1/3以上押すことを目標とするのが妥当、との記載にとどまります。