失神

とある日の未明。中年男性。妻と、自宅でテレビを見ていたら突然失神。2-3分で意識回復したそうですが、心配になり救急車要請。救急隊現着時意識清明、血圧110/60、PR100、SpO2 97%。当院救急外来搬送。バイタルサインは問題なく、採血データや、頭部CTも問題ありません。心電図も問題ありません。幸い、以前の心電図もあり、経時的変化もありませんでした。





対応した当直医は、帰宅させようとも思ったそうですが、念のため経過観察目的で入院させました。

入院7-8時間後。装着していた心電図モニターにて VFが確認されました。





看護師が駆けつけると、呼びかけに反応せず、あえぎ呼吸だったそうです。心肺停止として、CPR開始、AED装着、ショック作動するも戻らず、その後医師がかけつけ、ACLS施行、数回のショックの後にPEAを経て、自己心拍再開しました。
冠動脈造影は正常で、左室機能も正常、器質的異常は認めませんでした。
その他、Brugadaや、QT延長など、原因となる疾患は明らかではありませんでした。

VFのきっかけは、R on Tからtorsades de pointesでした。
Short coupled PVC variant of torsades de pointes　なるものが疑われているようですが、この辺はかなり専門的な世界でしょう。

いずれにしても、今回の失神はこの心室性不整脈が原因であったものと思われます。

さて、この失神患者。救急外来の対応は難しい判断と思われます。
一般的に失神の原因として、起立性低血圧、神経調節性失神、心原性、（脳血管）が代表的ですが、心原性失神は最も予後不良と考えられていますので、その鑑別は重要となります。
日本循環器学会のガイドラインによれば、以下の因子を有しているほどリスクの高い失神、（つまり心原性）を疑い、慎重な対応をすべきとしています。
高齢者（65歳以上）、うっ血性心不全の症候、うっ血性心不全既往、心室性不整脈既往、虚血性心疾患、中等症以上の弁膜症、心電図異常、胸痛を伴った失神　

今回のケース、上記の因子はひとつも当てはまりません。
強いて言えば、問診上、その失神が前駆症状を伴わない突然発症であったこと、が心原性を示唆させる要素だったと思われます。
失神は問診が極めて重要です。本人から、目撃していた人から、よーーく話を聞くことが必須です。
心原性を否定できない場合は、循環器医にコンサルトするか、入院させる等慎重な対応が安全です。