今日のちょい当てエコー

中年男性。突然の胸背部痛で緊急搬送。救急外来に搬入された瞬間、後期研修医、看護師、自分の3人で、バイタル測りつつ静脈路確保試み、12誘導心電図記録。搬入時血圧230/160mmHg、PR70bpm、SpO299% (6LO2）。12誘導心電図記録は明らかなST変化はなさそう。血圧高いので、とりあえずニトロ舌下。




12誘導心電図の記録が終わるとほぼ同時くらいでちょい当て心エコー。描出不良だが、左室は良く動いていそう。上行大動脈に明らかなflapなし、ARなし。心嚢液なし。胸骨上窩から大動脈弓部を覗くと、、、おお！やっぱり！




大動脈弓遠位、左鎖骨下動脈分岐直後から可動性を有するflapあり。急性大動脈解離の確定診断。恐らくStanford B型。
搬入後５分もかからず、診断がつきました。ちょうど静脈路も確保できたので、ミリスロール、ペルジピン、インデラルでガンガン降圧！人手が増えて、モルヒネオーダー。血圧落ち着いたところで、痛みも和らぎ、造影CT撮影へ。案の定、急性大動脈解離Stanford B型でした。

今日も、エコーが役立ちました。

CCF測定で感じること

めちゃくちゃ久し振りです。

2009年に始めたこのブログも、諸事情もあり、ここ数年はほとんど更新していませんでした。

2017年　ゼロ
2016年　ゼロ
2015年　3記事
2014年　ゼロ

ですから笑。

こんな、ほぼ終わっているブログでも、訪問してくださる方が毎日、細々でもいらっしゃることに、改めてインターネットの力を感じます。


意味・意義のあること、学びが得られることを書いていると、同じ悩みや問題に当たった方がググって、訪問してくださるわけです。このブログがそれほどまでに深いことを書いているとは思いませんが笑、普遍的な問題解決などにつながるような情報をかけば、ブログは立派な「資産」になるわけですね。


ありがたいことに、今になり突然、某サイトにリンクまで貼って頂いちゃったこともありますので、今後も、たまには更新していこうと思います（本当か？笑）




ACLSもようやく日本語版DVDが出て、G2015準拠のコースになりました。


G2015では、質の高いCPRの指標の１つとして、CCF（Chest Compression Fraction　（胸骨圧迫施行時間／全CPR時間））を挙げていますが、このブログの2013年の記事「CCF測定 in ICLS」では既にCCFを測定していますね。進んでるやん笑！

VTシナリオ：69%、56%、73%、70%、45%、72%

PEAシナリオ：76%

複合シナリオ：67%、74%、67%

その際のCCFはこんな感じでした。

現在、AHA ACLSコースでは、最終的には概ねCCF80%前後くらいになります。充電中に胸骨圧迫を継続しますし、パッドを使う場合は尚更です。上のICLSコースは、パッドは使用していません。このあたりが、ICLSとAHA ACLSのCCFの差になっています。充電中の胸骨圧迫継続、大事です。パッドも大事です。


AHA BLSコースでは、CCFを測定しなければいけないセッションがあります。CCF70%くらいの場合が多いです。AEDの場合、解析の時間、充電の時間に、胸骨圧迫中断を余儀なくされて、かなりイライラします笑。


CCFを測定することで、院内であればAEDよりも手動式除細動器がベターなことを身にしみて実感します。




ということで、CCF測定により、

・AEDよりも手動式除細動器
・パドルよりもパッド

の思いが強くなりました。

ACLSコースで楽しかったこと。

ACLSコースの頻拍のセッション。クリニックの内視鏡室に勤務されている看護師Aさんが受講生でリーダー役のケース。担当のインストラクターが、「内視鏡室で生じたunstable VT」を提示しました。Aさんは、不安定頻拍と判断し、手動式除細動器を要請して、同期電気ショック施行、洞調律に復帰。適切な対処ができました。終了。

不安定頻拍のアルゴリズムを学ぶには悪くないシナリオです。彼女の背景に合わせた状況設定は、学習へのモチベーション向上を促すことでしょう。

ところで、そのクリニックには手動式除細動器があるのでしょうか？疑問を抱いたので、それを見ていた自分が介入し、確認させて頂いたところ、クリニックにはAEDしかないことが発覚しました。

即ち、先のシナリオでの対処は、現状の彼女にとっては完全にバーチャルな世界だったわけです。アルゴリズムの型は学べても、それは現場での実践に繋がりません。

それでは、手動式除細動器がないクリニックでunstable VTを発症したらどのすれば良いのでしょうか？彼女はどのように対応すれば良いのでしょうか？彼女が取るべき具体的な行動は？

・AEDを使う？

・薬を使う？

・補液でしばらく様子を見る？

・薬を使った上で救急要請、転送？

・薬を使わず救急要請、転送？

受講生、インスト、皆が様々な意見を出し合いました。

その経過で、

・AEDの使用対象は「心停止」のみであること

・AEDは同期電気ショックはできないこと

・不安定頻拍に対して抗不整脈薬を使うことのリスク

・不安定頻拍→心停止のリスク

なども確認できました。

結論として、ベターな対処は、「余計なことをせず救急要請、転送」ということになりました。

このような議論を経た上で、

「もし内視鏡担当医が『輸液をして、ちょっと様子を見よう』と言ったらどうする？」

とAさんに最後に質問したら、「救急要請するように意見します」と建設的介入を施す旨お答え頂きました。

頼もしいです。

アルゴリズムを遵守して対応できればそれがベストでしょうが、全ての職場環境でその対処が可能なわけではありません。限られたリソースしかない環境で、このACLSコースの2日間で学んだ知識、スキルをどのように活かすのか。そんなことまで考えたコースにしたいと思っています。確たる正解がない問題も多々あるでしょう。そんなことはコースの目標から外れている、という意見もあるでしょう。

それでも、今回のように、それを受講生、インスト皆で議論を交わせたあの時間は、自分にとってめちゃくちゃ楽しい瞬間でしたし、その場にいた受講生、インストも、学びへのモチベーションが上がったと思います（主観笑）。

ROSCについて考え中。

ROSCの話の続き。

ちょっと自分でも混乱しており、前回の記事も少し手直ししました。

前回記事での混乱の一つの原因は、

頚動脈触知のROSC判断への「精度」

という漠然とした指標を使うからだろうと思い、

頚動脈触知のROSC判断への「感度」と「特異度」

に分けて考えようと思いました。

すなわち、

ROSC判断の感度＝ROSCしていることを、ROSCしたと判断する

ROSC判断の特異度＝ROSCしていないことを、ROSCしていないと判断する

ということです。

それでは、「ROSCの定義」を調べてみますと、、、、、

多くの文献は、「頚動脈触知＝ROSC」と定義しています笑。

これでは、感度、特異度、、、という話にはなりません笑。

中には、平均動脈圧50mmHgをROSCと定義している文献(Vukmir et al 2004)もあります。

本当は、「頚動脈触知」よりも優れたROSCの指標があるはずです。

頚動脈は触れないけれども、最低限脳灌流が保持されており、CPRを中止しても良い状態があるかもしれません。

頚動脈は触れているけれども、脳灌流が不足しており、CPRを継続したほうが良い状態があるかもしれません。

カテ室で、動脈圧ラインが挿入されている状態で、患者の血圧が低下してしまった。頚動脈触知は明確ではなく通常ならCPRを始めるところだが、動脈圧ラインで動脈圧波形が出ており、収縮期血圧50mmHgくらいあるのでCPR開始しない、、、このような場面は正直あり得ると思います。それが、許容されることか、許容できないことか、よくわかりません。収縮期血圧50mmHgなら良いのか？60mmHgなら良いのか？あるいは、40mmHgでも良いかも？

どなたか、良い情報あれば教えて下さい笑。

こんな表も作って見ました。数値に関しては、参考値ですので細かい相関に関しては無視してください。

ご意見あればお願いします。

ROSCについて議論の場があったので、健忘録。

めちゃくちゃ久しぶりです笑。

とある場で、CPR後の自己心拍再開（ROSC）に関しての議論がありました。一言でいうと、頚動脈触知＝ROSCでよいのか？という話。
その際のこと一部を、健忘録としてここに残しておきます。

ROSCは、「あり」「なし」と表現するが、実は連続したスペクトラム

頸動脈触知できれば、最も虚血に脆弱である「脳」への灌流は最低限確保できたと考えます。脈拍触知したらROSCと判断し胸骨圧迫は中止します。しかし、頸動脈触知＝全身の灌流が十分、というわけでは決してありません。「ROSC」にも幅があります。「脳」への灌流がギリギリの「ROSC」もあれば、脳を含めた全身臓器の灌流が十分な「ROSC」もあります。「ROSC」は、「あり」「なし」ではなく、連続したスペクトラムです。ROSCしても、十分でない場合は、脳を含めた全身の灌流をさらに至適レベルまで改善させ（ABCの是正）、心停止の再発予防と臓器保護を施す、これがROSC後の管理の主たる意義です。

ROSCの評価方法について

ROSCの判断を「簡便さ」と「至適循環評価の精度」という切り口で分類してみました。上図ご参照ください（あくまでも個人的なイメージですので、あまり細かく考えないでください）。

当然、簡便でかつ精度の高い循環評価の方法が理想です。でも、まだそんな理想的な方法はありません。

上記のようにROSCは連続したスペクトラムです。すなわち「脳灌流を最低限確保」レベルから「全身臓器の至適灌流」レベルまであります。

「頸動脈触知」は特別な器具も不要で、簡便で汎用性に富んだ手技であり、これが一般的な臨床現場でのROSC判断のスタンダードな方法ですが、「脳灌流はざっくり、とりあえずありそう」レベルの判断になります。「脳灌流を最低限確保」レベルへの感度は高くはないかもしれませんし、もちろん、「全身臓器の至適灌流」レベルの判断もできません。

CPR中に動脈圧ラインを挿入、モニターし、平均動脈圧65mmHgを確認できれば、「全身臓器の至適灌流」レベルのROSC判断が可能になります。しかし、CPR中に動脈圧ラインを挿入することは一般的にはかなりハードルが高く、現実的ではありません。

ETCO2も有用ですが、CPR中に気管挿管する必要があり、やはり手間を要します。

「簡便さと精度のバランスの良さ」で現在のROSC判断は頚動脈触知が主流となっているのでしょう。精度の低さを補うのが迅速かつ適切なROSC後の管理です。

「脈拍触知＝ROSC」これこそパラダイムです。そうでない考え方もあり得るという、一種のパラダイムシフトを、一連の議論の中で体験した気分です。将来的には、簡便かつ精度の高い、頸動脈触知よりも優れた新しいROSCの判断方法が生み出されるかもしれません。rSO2もその１つかもしれません。「当たり前」を疑うことから、始まります。

※自分で書いていて、自分でも混乱してきました笑。で、2/16ちょっと手直ししました。

CCF測定 in ICLS

ICLS WSのCDをしたりと、最近ICLSへの関わりもそれなりにあります。

自分の本拠地はAHAコースですが、良き学びの場であれば、AHAコースだろうが、ICLSだろうが、その他のコースだろうが、あまりこだわりなく、協力したいですし、自分も学びが得られれば嬉しいです。

ということで、昨日は当直明けでしたが、当院開催のICLSコースに参加しました。

重要な担当パートもなく、時間を作れましたので、CCF: Chest Compression Fraction　（胸骨圧迫施行時間／全CPR時間）を測定してみました。AHAはCCF>80%が推奨です。

心停止と判断して胸骨圧迫を開始した時間から、ROSCと判断した時間までを全CPR時間としました。

測定できたシナリオのCCF(%)は以下の通り。

VTシナリオ：69%、56%、73%、70%、45%、72%

PEAシナリオ：76%

複合シナリオ：67%、74%、67%

80%に達しない主な理由として、VFに対する除細動の際の胸骨圧迫中断、脈拍チェックの中断、の影響が大きい印象を受けました。

当院のICLSは、看護師や医師看護師以外の職種の、救急医療に関しては経験の少ない方の参加が多いので、安全第一の方針です。故に充電中の胸骨圧迫は特に推奨していません。また、AHA ACLSと異なり、パルスチェックとリズムチェックの使い分けをしてらず、VF継続中でも必ずパルスチェックをするような方針になっています（理由は知りません笑）。

総じて言うと、CCF>80%って、なかなか大変と感じました。

「絶え間ない胸骨圧迫が重要」と言うだけでは、達成できません。

これを達成するためには、

①充電中の胸骨圧迫継続

②リズムチェック、パルスチェックの使い分け、これらのスキルの向上（いい加減ではなく、かつ迅速に）

この２点が必要かと思いました。

当院で行っているAHAコースなら、達成できそうかな、という印象ではあります。次回測定してみたいです。

ただし、時間・業務に余裕がないと、マニュアルで測定するのは難しいと感じました。

Heart Simのプログラムでは測定できるのかな？未確認です。測定できるのなら楽ですね。

でもうちのAHAコースは主に、高研のセーブマン。。。。。

心室粗動 Ventricular Flutter

心室粗動 Ventricular Flutterって何ですか？と質問されたら困りませんか？。

僕は困ります笑。

ちょっと調べてみました。

Braunwald  Heart Diseaseには、

「規則正しい大きな振幅のサインカーブを呈した150-300bpm（通常200）の波形です。早いVTと心室粗動の区別は困難で、通常は学問的な関心に過ぎません。ともに、血行動態に破綻します。」

と書かれています

P813に出ている心室粗動のFigureです。確かに、VTと区別つきません。。。

Chou's Electrocardiography in Clinical Practiceには、「VTと心室粗動の相違は、心拍数よりも主に波形の形状に基づいている」「心室複合体（→つまりQRS）の個々の形状が認識出来なくなったとき、心室粗動と診断される」とあります。後者は特によくわかりません。

同本P426に出ている心室粗動のFigureです。一応、QRSは認識できると思うけれど。。??

Up To Dateには、「心室粗動とは、とても速い−通常300bpm程の単形性心室頻拍です。T波は識別不能で、QRS間の基線は認めません。P波はも認めません。」とあります。

VTと区別していないような記載です。VTの一亜形？

本によって、微妙なばらつきがあります。

ということで、質問されたら、

「規則正しい大きな振幅のサインカーブを呈した150-300bpm程の波形です。速い単形性VTとの区別は難しいです。VTと同様に扱えばよいです。」

てな感じで対応してみようと思います。

VT波形が出ています。来て下さい。

先日の当直中、病棟の看護師からPHSが鳴り、AM５時のモーニングコール、ねむ（笑）。

高齢女性、CABG術後数日。

「VT波形が出ています。来て下さい。」

うーん。なるほど。。。。。

【問題】　循環器医として、よくある対応、望ましい対応を選択ください。　　　　　　　　

①幅広いQRSで、確かにVTだね。主治医に連絡して対策講じてもらって。

②これはノイズだよ。もっとよく見てくれよ。こんなことで呼ばないでくれよ。

③確かに、QRS幅が広い頻拍、即ちVTに見えるね。VTが否定できないときは呼んでくれて良いよ。呼んでくれてありがとう。でもね、これよく見るとノイズだね。

④確かに、QRS幅が広い頻拍、即ちVTに見えるね。VTが否定できないときは呼んでくれて良いよ。呼んでくれてありがとう。この心電図、一緒に見てみよう。この波形の中のノッチのような部分、どう思う？

お察しの通り、これはノイズです。幅の広いQRS（らしきもの）の中に、元来の洞調律の狭いQRSが混在しています（赤丸）。洞調律にノイズが重なっていることが分かります。

以前も同様の記事を書いています。

http://jblog20090211.blogspot.jp/2010/02/blog-post_03.html

http://jblog20090211.blogspot.jp/2010/02/vt-qrs-vtqrsvt-qrs-vt.html

結構よくあることです。実は、この日の当直、上記の一件以外にも、もう一件、同様にノイズをVTと認識し、焦ってコールされた事例がありました。

僕は、勿論、どちらも、④で対応しました。

CPR Quality まとめ

まとめです。訳が変なところもありますので、原文も載せておきます。

1. 質の高いCPRは、全ての蘇生努力がなされた礎として認識されるべきである。目標とするCPRのパフォーマンスの要素は以下の通り。

a. CCF>80%

b. 胸骨圧迫の速さ100-120/分

c. 胸骨圧迫の深さ50mm以上（成人）で、胸壁へのもたれを残さない

（乳児、小児においては胸壁前後径の少なくとも1/3）

d. 過換気を避ける（胸壁挙上は最小限、換気回数毎分12未満）

2. 全ての心停止はプロフェッショナルの救助者が対応する

a. チームのCPRパフォーマンスをモニターするモダリティーを少なくとも1つは使用する

b. 蘇生努力に対する傷病者の生理的反応をモニターするモダリティーを少なくとも１つは使用する。

c. 傷病者の生理的反応に応じ蘇生努力を継続的に調整する

3. 蘇生チームは、以下により、CPRを適正化すべく協力すべきである

a. 迅速に胸骨圧迫を開始し、CPRのパフォーマンスを早期に適正化する

b. チームリーダーは蘇生努力を監視し、迅速かつ適正なCPRパフォーマンスを効果的に促す

c. 高度な医療行為や移送したりする間、適切なCPRを継続する

4. 蘇生に関わる管理システム（EMSや病院、その他プロフェッショナルな救助プログラム）は、

a. 特異的な役割を担う協同コードチームを決定し、イベントを通じて質の高いCPRを施行できることを確認する

b. 心停止の毎にCPRパフォーマンスのデータを収集し、CPRの質改善プログラムに活用し将来の蘇生努力を適正化する

c. CPRの質の継続的な改善のための方策を実行し、教育、能力の調整、使用可能なCPRの質の指標を含めた心停止の病態のレビューを統合する

5. CPRの質の指標の報告を国として標準化することにより、以下を発展させるべき

a. CPRの質の指標は、国のレジストリー、データベースに含まれ、収集されるべきである。そしてレビューし、報告し、蘇生の調査研究を実行する。

b. AHAや、適切な政府機関、デバイスメーカーは業界のスタンダードを発展させ、質改善やリサーチの為に収集された蘇生中のデータから、生データを抽出し相互運用できるようにする

Final Recommendations

1. High-quality CPR should be recognized as the foundation on which all other resuscitative efforts are built. Target CPR performance metrics include

a. CCF >80%

b. Compression rate of 100 to 120/min

c. Compression depth of ≥50 mm in adults with no residual leaning

i. (At least one third the anterior-posterior dimension of the chest in infants and children)

d. Avoid excessive ventilation

i. (Only minimal chest rise and a rate of <12 breaths="" min="" p="">

2. At every cardiac arrest attended by professional rescuers

a. Use at least 1 modality of monitoring the team’s CPR performance

b. Depending on available resources, use at least 1 modality of monitoring the patient’s physiological response to resuscitative efforts

c. Continually adjust resuscitative efforts based on the patient’s physiological response

3. Resuscitation teams should coordinate efforts to optimize CPR during cardiac arrest by

a. Starting compressions rapidly and optimizing CPR performance early

b. Making sure that a team leader oversees the effort and delegates effectively to ensure rapid and optimal CPR performance

c. Maintaining optimal CPR delivery while integrating advanced care and transport

4. Systems of care (EMS system, hospital, and other professional rescuer programs) should

a. Determine a coordinated code team response with specific role responsibilities to ensure that high-quality CPR is delivered during the entire event

b. Capture CPR performance data in every cardiac arrest and use an ongoing CPR CQI program to optimize future resuscitative efforts

c. Implement strategies for continuous improvement in CPR quality and incorporate education, maintenance of competency, and review of arrest characteristics

that include available CPR quality metrics

5. A national system for standardized reporting of CPR quality metrics should be developed:

a. CPR quality metrics should be included and collected in national registries and databases for reviewing, reporting, and conducting research on resuscitation

b. The AHA, appropriate government agencies, and device manufacturers should develop industry standards for interoperable raw data downloads and reporting

from electronic data collected during resuscitation for both quality improvement and research

CPR Quality 10：教育方針

BLSやACLSのトレーニングは、命を救い、臨床的アウトカムを改善し得る基本的知識・スキルを提供します。

しかしながら、トレーニングで得られたスキルは、頻回に使ったり復習したりしないと急速に（6-12ヶ月以内に）低下していきます。

CPRスキルの、頻回・短時間のrefreshトレーニングは、スキルの維持や改善に寄与します。能力や証明書の維持のために、このような方針を活用することが注目されてきています。継続的なトレーニング方法は様々ですが、そのうちのいくつかをCPRの質の改善のプログラムとしての最低限のスタンダードとすべきでしょう。

シミュレーションや模擬訓練により、個人やチームのパフォーマンス改善を達成し得ます。これらのトレーニングにより、チーム蘇生のヒューマンファクターの重要性が強調されますし、心肺停止の生存率向上に寄与する重要な系統的プログラムであることが証明されるかもしれません。心肺蘇生トレーニング・教育は一回のコース、一回のイベントと考えるべきではなく、CPRの質を適正化のための継続的な努力における単なる一過程と考えるべきです。

CPR Quality 9：デブリーフィング

心停止イベント後のデブリーフィングは心肺蘇生術のパフォーマンス向上に大変効果的です。デブリーフィングでは、個人の行動やチームのパフォーマンスを振り返り、焦点を定めたディスカッションがなされます。施行されたCPRについての記憶がはっきりしているうちに早期にCPRの質を振り返ると、効果的です。院外心肺停止でも院内心肺停止でも活用し得るし、様々な形式のデブリーフィングが存在します。定期的に、例えば毎週デブリーフィングセッションを設けるような体制も効果的で、それにより、CPRのパフォーマンスが向上したり、院内心肺停止の自己心拍再開率が向上したとの報告があります。院内院外の既存の組織もこのデブリーフィングを効果的に取り入れることができます。デブリーフィングを施行する際には、実際に蘇生処置に関わったプロバイダーが議論に参加することが極めて重要です。

デブリーフィングは、構造化して議論がなされると効果的です。チェックリストを利用する方法もあります。

モニタリングデータをデブリーフィングに取り入得ることでより客観的な視点でアプローチすることができます。

CPR Quality 8: 過換気

過換気を避ける：

「換気回数毎分12回未満」「胸郭挙上は最小限」が推奨されています。

CPR中の陽圧換気は冠動脈灌流圧を低下させます。

換気回数が多かったり、1回換気量が多かったりすることによる過換気は蘇生現場では良く見られることです。

十分に血液を酸素化しつつ、かつ、循環への影響を最小限にすることが、CPR中の換気の目的です。

現行のガイドラインにおいては、換気回数は高度な気道確保(8-10/分)の有無や、患者の年齢・救助者の数(15:2, 30:2)、等に影響されます。他の推奨（胸骨圧迫100-120/分、人工呼吸は1秒など）に準じると、結果的に換気回数は毎分6-12回程度となります。

過換気の有害性についての動物実験の結果は様々のものが混在していますが、過換気が利益をもたらしたという研究は皆無です。

G2010の推奨は妥当であり、毎分12回未満の換気回数とし、陽圧換気の循環への影響を最小限にすることが推奨されます。

換気回数が過剰にならないように、メトロノームを使用することは有用です。

1回換気量は、視覚的に胸郭挙上が確認出来る程度以上に増やすべきではありません。陽圧換気は自己心拍下であっても、CPR中であっても、心拍出量を低下させます。CPR中において低めの1回換気量での換気はPaO2の変動とは有意な関連がありません。加えて、高度な気道確保がなされていない場合、陽圧換気は胃膨満、誤嚥を助長し得ます。CPR中の胸骨圧迫は肺のコンプライアンスに影響を与えますし、至適な換気圧は明らかではありません。CPR中の換気圧と換気容量の相関に関しては良く知られていますが、臨床的なデータが乏しいのが現状です。

一回換気量の過剰を防ぐ方策は確立されていませんが、より小さいバッグマスクを使用したり、マノメーターの使用、よく観察する、ことが挙げられます。

CPR Quality 7: リコイル

Full Chest Recoil: No residual Leaning

不完全なリコイルとは、主に傷病者の胸部にもたれかかることで、その拡がりを阻害するということです。

不完全なリコイルの臨床的アウトカムへの影響は明確ではありませんが、動物実験では右房圧上昇、脳灌流と冠灌流減少、心拍出量減少、左室心筋灌流減少と関連することが示されています。

複数の研究で、多くの救助者が頻繁にCPR中胸壁にもたれかかっており、不完全なリコイルを助長していることが指摘されています。胸壁へもたれることを最小限にすべきです。

また、胸骨圧迫を深くすると、リコイルが不十分になりがちです。背の高い救助者や踏み台を使用した時に、生じ易くなります。至適な深さを達成しつつ、リコイルをモニターすることが推奨されます。即ち、胸骨圧迫の（圧迫と圧迫の）間に胸部への圧を残さず完全に解除されていることを確認することが必要です。

Incomplete chest wall releaseとleaning、chest recoilとchest expansion、、、、

似たような意味の英単語のニュアンスの相違がわかりずらいです。。。

どなたか教えて下さい。。

CPR Quality 6: 疲労

胸骨圧迫は時間とともに質が低下していくことがよくありますが、救助者は質の低下の前に疲労を自覚しないことも多いです。G2010では2分毎の交代を推奨していましたが、胸骨圧迫の質には大きな個人差があります。10分もの間、質の高い胸骨圧迫をできる人もいれば、1分もできない人や、全くできない人もいます。フィードバックデバイス、特に視覚的なもの、の使用はある程度の効果が期待できます。

チームリーダーが、胸骨圧迫者をよく観察して疲労度をモニターすることを推奨します。疲労していたり、不十分な圧迫で、かつフィードバックを試みてもその質が改善できないなら、２分経過していなくても可能な限り早く他のメンバーに交代させるべきです。頻回な交代はCCFの低下につながり得るとする研究もありますが、適切なコミュニケーションと準備にて、交代は３秒以内に可能です。

普段、日常生活の中で、自分としては特に疲れていないつもりなのに、人から「疲れてるね」なんて言われると、ああ、みすぼらしいってことだよなー、老けたってことかなー、と思って若干ブルーになります。なので、あまり人には「疲れているね」とは言わないようにしています。

でもCPR中は、疲れてそうなら「疲れてるねー」と目ざとく指摘しなくてはいけません（笑）。

CPR Quality 5: 胸骨圧迫時の姿勢

胸骨圧迫は、胸骨圧迫者の姿勢に影響されますが、胸骨圧迫の至適な姿勢のコンセンサスはありません。

短時間での圧迫の質の差はないかもしれませんが、立位での胸骨圧迫は、踏み台の使用や立て膝による圧迫よりも労力が増えるように思われます。

踏み台を利用することで深さが改善され得ます（特に背の低い胸骨圧迫者）。従って、至適な高さで胸骨圧迫をすることがその質の維持に重要であり、そのためにはベッドの高さの調整をしたり、踏み台を利用したりすることが推奨されます。

まあ、当たり前といえば当たり前。

深く押せない受講生、特に小柄な女性とか、指導に困ることがあります。決定的な良き方法はあまりないです。ケースバイケースで試行錯誤で、その受講生に合った方法を模索します。

以前、当院のBLS for HCPに、心肺蘇生で有名なアリゾナ大学のKern教授いらっしゃったことがありました。そのとき、至適な圧迫のコツとして、膝間づいてのCPRの場合、両膝を傷病者の脇にぴたっと付けるくらい傷病者に近づいて圧迫することを強調していました。残念ながら、このコンセンサスには、その記載はありませんでしたー。

CPR Quality 4: バックボード

背板、ですね。

胸骨圧迫において、適切な深さを得るためには、下が硬い必要があります。

ガイドライン2010では「CPR中のバックボードの使用についてはエビデンスが不十分で，反対意見もある」とされ、「使用する場合は，CPRの開始が遅れないように注意し，CPRの中断を最小限に抑え,,」あまり肯定的なニュアンスではありませんでした。

このステートメントでは、「バックボードは至適な深さを達成するためによく使われており、救助者の労力も軽減する。可能な限り素早くバックボードを入れたり、硬い地面に移動したりすることを勧告する」と、若干肯定的な表現になったような気がします。

質の高い胸骨圧迫への意識の高まりでしょうか。

我々の普段のコースでは当たり前のように硬い地面や台の上でトレーニングしていますので、正直あまり意識していません。よろしくないですね。

たまには、柔らかいベッドの上でのトレーニングも交えることができるとよいですね。

ずいぶん昔、どこかのACLSコースで、患者の反応が無ければ、院内救急コール、たくさんの人、AED、救急カート、背板を要請すること、と教わった気がします笑　なつかしい。

CPR Quality 3: 胸骨圧迫の深さ

CPR Qualityに関するAHA Consensus Statementについてです。

最近の研究によると、胸骨圧迫の深さは成人で44mm以上が妥当と考えられますが、実際には救助者の圧迫の深さが十分でないことが多数報告されています。50mm以上の深い圧迫により除細動成功・ROSCの率が改善し、38mm未満の浅い圧迫であるとROSCや生存率の低下と関連したとの研究結果があります。

ただ、至適な深さは様々な要素に影響されるものと思われます。例えば、傷病者の体格、環境（マットレスの有無など）、或いは、速すぎる胸骨圧迫は、目標の深さ（5cm以上）に達する割合が低くなる可能性がある、ということもその１つでしょう。従って、「深さ」単独の、アウトカムへの影響を評価することには限界があります。

上記の「44mm」や「38mm」といった具体的数値の記載はG2010にはなかったように思います。

成人に関し、「44mm以上の深さで押す」ことが重要とのデータがあり、かつ勧告より浅い圧迫となるのが常、とうことだから、「50mm以上」で押すように促す勧告は妥当ということなのでしょう。

胸骨圧迫の深さの上限について、ERCでは60mmとする一方でAHAのG2010では上限は設けていませんでした。このstatementにも、深さの上限の記載はありませんでした。マネキンが破壊されそうな強い圧迫をコース中散見しますが、個人的には多少不安を感じることがあります（苦笑）。でも、リコイルがしっかりされているなら、介入する根拠はないですね。

また、小児に関してはデータは不十分であり、乳児、小児ともに、胸郭の1/3以上押すことを目標とするのが妥当、との記載にとどまります。

CPR Quality 2: CCF>80%

CPR Qualityに関するAHA Consensus Statementについてです。

CCFとはChest Compression Fractionの略です。心停止時間のうち、胸骨圧迫がなされていた時間の割合です。心停止時間の定義は、心停止が初めて同定されてから自己心拍再開を達成できるまでの時間です。「中断を最小限」という概念はG2010から全くかわりませんが、「CCFを80%以上にしましょう」と新たな具体的数値を提示しています。CCF低値は、ROSC率低下や生存退院率低下と関連しています。

ただ、通常CPR中はCCFの数値を具体的に把握出来るわけではありませんので、終了後振り返ってみて数値の評価をするということになるのでしょう。CPR中は「胸骨圧迫中断は最小限」をひたすら実践することになります。

CCFを上げるためにCPR中に気をつけることは、主に以下のような項目が挙げられています。

1. チームワーク

ピットクルーのようなチームワークと、チームリーダーを中心としたクリアーなコミュニケーションが必要です。ちなみに、胸骨圧迫交代の際には、適切なコミュニケーションと準備にて３秒以内を達成できると書いてあります。

2. 気道確保時の中断を最小限にする

気管挿管の際にはしばしば胸骨圧迫が長時間中断されうることを忘れてはいけない。声門上デバイスは利用しうるが、気管挿管に比しアウトカムが悪化したとのデータもあります。BVMで適切に換気できていれば、高度な気道確保は「全く」必要ない、かもしれない、、、だそうで、「not….at all」になっています。熟練したプロバイダーが気管挿管するときは、なら、まずは胸骨圧迫を継続しながら喉頭鏡を使用し挿管してみましょう。中断が余儀なくされるなら、10秒以内を目指しましょう。

3. 不必要な脈拍触知を避ける

脈拍触知は、胸骨圧迫中断が長くなるし、そもそも精度が低いスキルです。動脈ラインやcapnography等によるモニタリングで脈拍触知の機会を減らすことができます。

4. ショック（除細動）前の中断を最小限にする

ショック直前には、胸骨圧迫の中断が長くなりがちです。プロバイダーの安全を考える必要があるからです。この中断を最小限にすることでアウトカムが改善しますので、この短縮は大変重要なことです。9秒くらい短くしましょう、、という数値が記載されています。。。。。が、９秒って長くないですか（笑）？もっと短縮できるといいですね。該当文献読んでいませんが、読んでみたいです。。。

パドルではなく、パッドを使えば、充電中も胸骨圧迫を継続しやすいので、これを推奨しています。その他、胸骨圧迫による心電図ノイズを軽減する機器などの新しいテクノロジーも役立ちそうです。

ショック後に胸骨圧迫をすぐに再開することも重要です。Stacked shock（立て続けのショック）をせずに、ショック後1-2分のCPRをした後にリズム解析を行う方法にしたところCCFが48%から69%まで増加し、生存率向上に関連したとのデータがあるそうです。このような具体的なデータを出すと説得力ありますね。

まあ、G2010と比し、目新しいところは、あまりない（笑）ですが、より具体的な表現になって来ており、その重要性が感じられますし、「実践」の指標になります。

CPR Quality 1: CPRの質向上の順序

CPRの質について、AHAからコンセンサスステートメントが出ています。

http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654.full.pdf+html

ざっくり読みましたが、なかなか興味深い記載が多いです。
中でも、以下は、すぐにでも参考になりそうです。

CPRの効果が不十分な場合、チームリーダーは次の順序で胸骨圧迫の質の適正化を試みましょう。この順序の根拠の１つは各々のエビデンスの強さです。

①胸骨圧迫時間/全蘇生時間（CCF) >80%

②速さ 100-120/分

③深さ >5cm

④フルリコイル

⑤過換気を避ける　胸郭挙上最小限、<１２/分

中断時間を最小限にすることが最重要なことが分かります。胸骨圧迫の速さについては、速すぎると冠血流が減少する可能性があり、また目標の深さ（5cm以上）に達する割合が低くなる可能性がある、とのことで100-120/分を推奨しています。この範囲を下回っても、上回っても、生存退院率が低下する、と記載されています。あとの項目の内容自体はあまり変わっていませんね。

AHAガイドライン2010に記載されていない事項も含んでいますので、AHAコースで上記を話す必要は全くありませんが、頭の片隅に入れておくと世の中の為になるかもしれません。

上記文献、BLS/ACLSインストとして参考になることが多いので、英語の勉強だと思って、英語の苦手な方も読んでみると役立つと思います。

教育環境と状況判断

六本木ライブでふと思った事。日本で重症多枝病変にPCIをすることが多い理由は、「日本人はロジカルに物事を考える教育を受ける機会が少ない環境で育ってきたから」、という仮説。

複数の冠動脈に狭窄病変を有していたり（多枝病変）、特に左冠動脈主幹部という重要な部位に狭窄病変を有していたりすると、PCI（カテーテル治療）よりもCABG(冠動脈バイパス手術）が選択されることが世界的には一般的です。生命予後や、再治療を含めた治療回数、非致死的イベント、治療コスト、等が、PCIよりもCABGのほうが少ないからです。要は、良好な経過を辿る確率が高いわけです。

欧米ではそのような考えに基づいて治療選択されますので、CABGの割合が高いです。日本は、PCIの割合が高いです。多様な理由が混在している、例えば、欧米は重症多枝病変が多いとか、病院がセンター化されているので1病院あたりの症例が多く、CABGの技術が高いとか、器用でないのでPCIが上手でないとか、逆に、日本のCABGは症例が少ない施設であると技術が劣るとか、PCIは器用で上手とか、切られるのを避けたい文化とか、、、、。保険制度の相違も１つでしょう。確かに、その環境に応じた判断を最終的に下すことはあり得ることではあります。

日本の教育は、いわゆる受験勉強で、あまり考えない教育。即ち、「答え」があって、それを覚えて、試験で再現できれば成績良好、、、ということが主です、少なくとも我々の時代はそうでした。従って、あまりロジカルに物事を考えて行く習慣が成長過程で促されません。一方、欧米は、グループディスカッションや、ディベート等、自分で考えて、意見する、といった教育がとられていることが多いと理解しています。限られた情報の中で判断し、最善解、即ち相対的に最も確率の高い選択肢を選ぶ。そうでないと、人を説得することはできません。そのような習慣が、幼少時から根付いています。そのような背景がありますので、多枝病変に対する治療は、現在までに蓄積されたデータから判断すると、CABGを選択することが最も確率的に良かろう、という判断が導かれることは、当然のことです。日本は、何となく低侵襲だからPCIが良いのでは、とか、患者が希望しないからとか、一見最もらしい理由でCABGでなくPCIが選択されることが多いです。そこに明確なロジックが存在しない場合が少なくないと感じています。

最近「教育」に接する機会が多いせいか、自分なりに、これまでとは異なった切り口・視点で物事を見ることがたびたびです。