60代女性心筋炎、昨夜よりCCU入院中。
病状悪化傾向で、VT出現もあり。いつ再発してもよいように、除細動パッドを通常の
位置（右胸上部と心尖部付近）に貼って、除細動器（フィリップス2相性）と連結し
ていました。
本日午後VT再発。たまたま私含め医師、研修医、看護師が数人CCUにいました。皆で
対応し、私の上司がとりあえず除細動器を充電しました。私は大腿動脈を触れてみた
ところ、弱いながらも明らかに拍動を触知でき、意識もあり、pulselessVTではあり
ませんでした。鎮静し同期下電気的カルディオバージョンするか、少し様子をみれば
早々にpulselessVTに移行しそうな雰囲気もあったので自然に意識が落ちたら非同期
で除細動するか、、、と方針を決めようとしていたところ、前触れもなくドン！ と
除細動器が放電しました（非同期１００J)。その瞬間も私は大腿動脈の動脈触知を続
けていました。放電ボタンを押したのは上司でした。わざと押したわけではなく、”
内部放電ボタン”を押そうとして、誤って”放電ボタン”を押してしまったようで
す。隣り合ったボタンですから間違ってしまったみたいです。大腿動脈を触れていた（左手で触れていて、右手は患者に触れていない）
私は、、、、、、放電の刺激は全くなにも感じませんでした。ぜんぜん大丈夫でし
た。VTは洞調律に戻りました。
今回の事例のポイントは2つ。
①パドルを使用した時の放電は、パドルのボタンを左右同時に押す必要があり、誤っ
て放電してしまう可能性は比較的低いと思われます。一方、（フィリップス社製にお
いては）パッドを使用した時の放電は、本体の放電ボタンを１つ押すだけですから、
誤って押してしまう可能性はパドルよりは高そうです。パッド使用の欠点の１つと思
われ、注意が必要です。
②除細動の時に思いっきり患者に触れていましたが、全く何も感じませんでした。放
電時に両パッドの間の体の部分に触れていると、触れていた人に電気刺激が伝わるの
かもしれませんが、そうでなければ刺激は伝わらないのかもしれません。ぶっちゃけ
あまり危なくないのでしょうか？。今更、、、という感じでお恥ずかしいのですが、
除細動時の安全確認（みんな離れて）はどの程度根拠があることなのでしょうか？。
危険な事態に陥った症例報告くらいはあるのかもしれませんが（誰か教えて下さ
い）、ガイドラインやCoSTRには記載はなさそうです。
こんな文献もありますし。
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