AHA ACLSメガコードケースB：頻拍(VT)ーカルジオバージョン（頻拍→VF/無脈性VT→PEA）の話。
不安定なVT患者に対し、酸素投与、静脈路確保、心電図モニターを正確に装着。不安定な症状や兆候は頻拍によるものと認識し、不安定な頻拍であるとチームメンバーに伝える。そしてただちに同期下カルジオバージョンを実施する。
チェックリスト通りですと、こういった流れに成ります。
さて、上記、不安定な頻拍であるとチームメンバーに伝えたのち、まずアミオダロンを投与し、早々に無効と判断し同期下カルジオバージョンを実施した受講生（循環器医）がいました。インストラクターとしてはどのように判断すべきなのでしょうか。
不安定頻拍に抗不整脈薬を投与することは、ACLSでは推奨されておらず是正すべき点であることは異論がないことでしょうが、実技試験という観点においてこの点自体はremediationにする理由になるのでしょうか。インストラクターマニュアルのスキルテストの章には"受講者はACLSコースにない手順や手技の実行を避けるべきである”と記載がありますので、この点を勘案しremediationにすべき、なのでしょうか。
実技試験の明確な基準としてチェックリストの存在があります。チェックリスト的にこの受講生がremediationになる理由は、アミオダロンを投与したこと自体ではなく、"ただちにカルジオバージョンを実施する”の項目にチェックが入らない、ということになります。"ただちに(immediate)"に反するわけです。それでは、"ただちに(immediate)"とはどの程度まで許容されるのでしょうか。
モニター心電図を装着し、不安定頻拍と判断し、
①即座に同期下カルジオバージョンを実施
②１分悩んで同期下カルジオバージョンを実施
③３分悩んで同期下カルジオバージョンを実施
④５分悩んで同期下カルジオバージョンを実施
⑤身体所見をとってから同期下カルジオバージョンを実施
⑥12誘導心電図を記録してから同期下カルジオバージョンを実施
⑦アミオダロンを投与してから同期下カルジオバージョンを実施
ある辞書には、「immediate：即時の、すぐの、じかに接している、すぐ隣の」などと記載されています。モニター心電図を装着し、不安定頻拍と判断したら、他の行為は挟まず、同期下カルジオバージョンを実施するということと解釈できるでしょうか。
①は勿論良いとして、②ー④あたりの時間の境はよくわかりません。他の行為をはさんでいないので、一応immediate？
⑦はダメだとしても、それでは⑤や⑥は？ もし⑤⑥が許容されるなら、では⑦は絶対ダメ？
なんか、書いていて、ばかばかしくなってきました（笑）。
実技試験といっても、結局は受講生が十分理解し、今後の臨床に活かせるように促せればよいわけですから、あやふやなところがあればremediationとして、再度確認し十分理解頂いた上で、再試験で仕上げればそれでハッピーです。
しかし、期限切れ受講生のACLS-Rの実技試験は再試験のチャンスはないので、かなり判断に悩むことがあります。
期限切れの人には再試験がないと言うのは初めて知りました。確かにどきどきですね。
返信削除個人的にはこの循環器の先生、私より詳しい訳なので、リメディにする事はないと思います。たぶんご存知と思いますが、、、AHAは直ちにカルディオバージョンを勧めています（たぶん非専門医に）よね〜とお話し、「それは知っていますが、、、」とか言われれば合格とします。
先生が病院で他の方に伝えて頂く時には是非AHA方式でお願いしますね〜。
EpコースのACLSのテスト？の時にも、同じ班の准教授の先生が同じような判断をされていました。その先生も、インストが薬じゃなくて、、、、と言いたそうにしたら、ああカルディオバージョンですねと答えていました。
奥が深いな〜と思いました。
Kim先生、御意見有り難うございます。なかなか難しい問題ですよね。我々の周りでも意見が割れていました。
返信削除現場でどのような行動を実際にしてくれるか、が重要かと思っています。