除細動のショックの方向とペースメーカーリード

BLSコースで、「ペースメーカー植え込み患者に対し、AEDパッドは、ショックの方向がペースメーカーリードと垂直になるように前後に貼ると良い、と学会で聞いたが、そのように貼らなくてよいのか？」と受講生から質問がありました。

ACLS Resource Textに参考になる記載があります。ペースメーカー植え込み患者の心房細動に対するcardioversionの研究です(Eur Heart J 2007;28:1731-8)。

「パッドを前胸部と背部に貼り、前胸部のパッドはペースメーカーから8cm以上離して貼る。

このように貼ることで、電極はペースメーカーから十分に離れているし、かつ、ショックの方向がペースメーカーリードと垂直方向になる。この状態で、二相性100-200J、単相性200-360Jでショックをかけたが、ペースメーカー本体もリードも不具合を生じた例はなかった。」

この記載を根拠に、「ペースメーカーへのダメージの可能性を最小限にするために、可能なら、前後（前胸部と背部）にパッドを貼ることが望ましい。しかし、前後に貼ることにより除細動が遅れるべきではない」としています。

ショックが流れる方向と、ペースメーカーリードの方向が平行になっていると、リードに流れる電流が大きくなりリード自体もしくはペースメーカー本体にダメージを来し易いようです。

リードの走行を考えると、リードと垂直になるためには前後に貼る方法が最も確実と言えます。

受講生の疑問ももっともです。ただ、心肺停止の傷病者の背中にパッドを貼ることは、手間がかかり除細動のタイミングが遅れたり、胸骨圧迫の中断時間が長くなる可能性が極めて高いですから、VFへの除細動時には、原則的には考慮しなくてよいのではないかと思います。

受講生の質問に対しての回答は、「ペースメーカーへのダメージを最小限にするためには前後に貼ることが望ましいようですが、心肺停止の傷病者の背中にパッドを貼ることは、除細動が遅れたり、胸骨圧迫中断時間が長くなる可能性が極めて高いですから、通常のパッドの位置に準じた位置に貼って、迅速な除細動を優先してください。ただしペースメーカーからは2.5cm以上離してください。」が妥当なところでしょう。